一例百草枯中毒患者救治的護理體會

吳紅群

摘要 百草枯是一種毒性很強的有機雜環類接觸性除草劑。目前治療仍尚無特效的解毒劑，且明確有效的救治措施較少。早期積極反復洗胃，血液透析，促進毒物排泄，大劑量使用抗氧化劑，減少毒物吸收和對肌體的損害，同時維持內環境穩定，預防并發癥，加強營養支持和心理支持，有效可行。

關鍵詞百草枯；中毒；治療搶救；護理

百草枯又名克無蹤，對草快是一種毒性很強的有機雜環類接觸性除草劑，有效成分為１，１——二甲基——４，４——二聯吡啶。國內百草枯多為20％的溶液，若使用過程中操作不當，誤服或自殺性服用均可造成中毒，病情危重，死亡率高，人口服致死量為30～40mg／Ｋg，有害濃度大于0.1mg／m３。1962年首次生產使用，近年來，我國農村應用百草枯日漸增多，中毒病例的報道呈上升趨勢；雖然國內外的專家，學者對百草枯中毒救治作了大量研究，但目前治療仍尚無特效的解毒劑，且明確有效的救治措施較少。本文就我科收治的一例百草枯中毒的患者的救治談談護理體會。

１臨床資料

患者施善升，男，20歲，巢湖含山仙蹤鎮人，在外地打工，于2007年９月１日晚因與人爭吵生氣后自服“百草枯”農藥約150 ml，當即惡心，嘔吐胃內容物，家人發現后即將患者送至當地醫院常熱市中醫院，曾給予洗胃，導瀉，血液灌流，防止并發癥等治療(具體不詳)，家屬因經濟困難要求轉回老家治療，于9月3日1:30Am送至我科。入院時患者神志清楚，精神差，T:37.7C，P:85次/分鐘，R:11次/分鐘，BP:115/65mmhg.雙瞳孔直徑3mm，光反射敏感，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性羅音，律齊，肋下肝脾未及，腹軟,四肢肌張力不高；當即查CT示：兩肺紋理清晰,未見明顯異常密度影，兩側胸腔未見明顯積液。實驗室檢查提示：血常規：WBC:20.5.RBC:10.3。ALT:21U/L,AST:56U/L,ST—LT:2.67,TBIL:13.3,DBIL:4.1,IDBIL:9.2,UREA:13.2,CR:245.入院后給予嚴密監測生命體征,特級護理,心理護理,遵醫囑反復洗胃,補液,利尿,激素應用,清除自由基,預防并發癥及對癥支持治療等.9月4日,患者出現尿少,查血肝腎功能示:ALT:134U/L,AST:66U/L,ST—LT:4.67,TBIL:19,DBIL:7.3,IDBI11.7,UREA:22.5,CR:33.6.患者主訴咽痛；與9月4日晚7:30Pm經患者家屬同意行血液透析治療.9月5日,復查CT:兩肺內彌漫性分布磨玻璃樣影,兩肺水腫,兩肺上葉后段及下葉可見肺實變影,上縱隔內少量積氣。當晚患者出現呼吸困難,口唇紫紺,血氧飽和度下降至79%,立即給予人工氣道,機械通氣治療,其氧濃度由小量漸上調至45%,患者血氧飽和度漸上升。此后,每日進行血液透析治療,患者肝腎功能有所好轉,但均未能達正常.后期,因經濟困難，治療間斷，又出現多臟器功能衰竭：包括肺部、腎臟、肝臟、血液系統、神經系統不同程度衰竭，預后較差。于9月19日患者家屬提出放棄治療。

２治療搶救措施

①大量清水，碳酸氫鈉液反復洗胃。②大劑量使用VitC，VitE 清除自由基，防止肺損傷。③大劑量激素沖擊，減輕炎癥反應。④大量補液，甘露醇脫水，利尿治療，促進毒物排泄。⑤預防消化道出血，保持肝腎功能，維持內環境穩定等治療。⑥血液透析，血漿置換治療。⑦營養支持及對癥治療。

３護理

3.1去除毒物，阻止毒物吸收

完整的皮膚有良好的屏障作用．百草枯可經皮膚吸收，呼吸道吸入和消化道三種途徑進入體內，在局部有明顯的刺激，腐蝕作用，口服吸收率為５～15％，吸收后幾乎不與血漿蛋白結合，２小時后血藥濃度達峰值，15～20小時后血漿濃度緩慢下降，并以原形從腎臟排出．對皮膚接觸性中毒者立即換掉衣服，用肥皂水或清水徹底清洗污染部位，眼部污染立即用清水沖洗不少于15分鐘?？诜邞⒓创咄?，盡早反復徹底洗胃，可使用２％濃度的碳酸氫鈉溶液或活性碳懸液洗胃，再用30％漂白土溶液洗胃，也可用泥漿水洗胃。開始48小時內反復大量洗胃，48小時后每日洗２～３次．由于百草枯有刺激性作用的腐蝕性液體，在洗胃時應特別小心，以免損傷咽部及食管。該患者洗胃較為及時，但首次洗胃液及洗胃量均不詳。入住我科后仍多次反復給予洗胃。所以癥狀出現晚，病程較長。

3.2加速毒物排泄

百草枯進入血液后對組織器官產生的毒性作用出現比較晚，如能迅速使之排出，可最大限度地避免組織損傷：①導瀉，服用20％甘露醇或硫酸鈉30克導瀉。②利尿，大劑量靜脈補液，必要時給予呋噻咪20ｍｇ靜注ｑ12ｈ應用。③血液凈化療法：包括持續動靜脈過濾，血液透析，血液灌流，血漿置換等。持續動靜脈濾過清除百草枯的作用有限，只有當血液透析和血液灌流條件不具備時才考慮使用。百草枯經人體吸收后，24小時即達峰值，15～24小時后與血漿蛋白結合較少，不同程度蓄積于肺及其他組織，血液灌流的清除率是血液透析的57倍，特別是對于中度中毒和中毒劑量未知的患者，兩者聯合應用可發揮互補作用。無論是血液透析和血液灌流，都應盡可能的在中毒2～10小時內進行，越早越好。而通過連續灌流式實施血漿置換，既可以減少血漿中的藥物毒性成分，同時補充正常血液成分，從而達到減少百草枯毒性作用。KOO-JR實驗證明：24小時內血液凈化結果發現，雖然持續腔靜脈血液濾過組患者存活時間長于單純血液凈化組，但兩組死亡率差異沒有統計學意義；HSMPSON發現，只有患者體內百草枯濃度尚處于臨界水平時，及時進行血液透析和血液灌流才能有效；如果患者血中百草枯濃度超過3mg/L時，無論服毒多長時間，何時進行血液透析或血液灌流，也無論是單次或重復血液透析和血液灌流，均不能改變患者預后，但可降低嚴重程度，延長生存時間，仍不能降低死亡率。因為通常不能在中毒后1小時內采取措施，在實施血透前，患者體內達致死量的百草枯已進入肺泡細胞及重要的臟器的血管組織，故應盡早進行血液凈化，延長生存時間，可能對降低死亡率有一定幫助。該患者較早進行血透治療，但持續時間不詳，期間因轉院未能堅持連續透析治療，雖在我科血透和血漿置換治療期間，各項化驗指標均有所好轉，但未能降低死亡率。

3.3遵醫囑盡早使用藥物治療，保護各臟器功能

百草枯中毒機理主要是在肺內產生氧自由基，破壞肺細胞，導致肺纖維化和呼吸衰竭，是致死的主要原因。①大劑量VitC，VitE 可對抗其過氧化反應，減輕毒物對組織的損害，減輕肺纖維化。②茶多酚有直接清除活性氧自由基的作用，另外，它能螯和Ｆｅ離子，并且激活細胞內氧化防御系統，防止自由基的擴增，抑制脂質過氧化反應，從而減輕百草枯引起的肺泡壁毛細血管充血，出血。③大劑量皮質內固醇激素可以有效地清除肺間質水腫和預防肺纖維化，提高肌體的應急和耐受能力，有利于幫助病人度過危險期。④免疫抑制劑如激素和環磷酰胺聯合應用，可以更加有效的抑制百草枯引起的肺纖維化。環磷酰胺可以影響細胞內所有成分，并影響自身免疫，減輕炎癥反應；此外，環磷酰胺可致白細胞減少，從而減輕白細胞誘導的肺部炎癥，對中到重度中毒者，可以有效抑制肺纖維化，提高患者生存率。用藥期間，密切注意觀察有無呼吸急促，咯血等肺損害癥狀，及時協助醫生動態監測各項指標，留取血，尿標本。

3.4保持呼吸道通暢，慎用氧療

患者口服百草枯后２天即出現口唇糜爛，咽痛，舌咽處多處糜爛出血，伴潰瘍，形成痂塊，應生理鹽水含漱，保護口腔食道黏膜，以減輕繼發損害，減少繼發感染，指導患者咽喉有異物時及時咯吐，防止痂塊脫落誤吸，保持呼吸道通暢。若患者不能自行咯出，昏迷，應將患者頭偏向一側，及時清除口腔分泌物和異物?？谘什繚兠鎽缅a類散等外敷，促進愈合。

早期吸入高濃度氧會加重百草枯所致的肺損傷，除非氧分壓小于40 mmhg，否則不要使用大于21％濃度的氧吸入；但如果出現嚴重的低氧血癥，應盡早人工通氣，通氣方式一般采用正性終末呼吸壓低流量氧吸入，可使肺處于一定擴張狀態，增加功能殘氣量和氣體交換，改善氧合功能。

3.5指導營養攝入，加強營養支持治療

除靜脈用藥和補充營養外，指導患者進食清淡易消化，營養豐富的半流質及流質飲食。此時，患者因吞咽困難，情緒差，不愿進食，應對其做好耐心解釋，做好心理護理等等。

4討論

本病例百草枯中毒劑量大于致死量，就診期間間斷，延誤治療，中毒后出現口腔糜爛，咽痛，呼吸困難，血尿，昏迷，隨后黃疸，無尿，休克，肝腎損害，經洗胃，補液，脫水，抗炎，利尿，糖皮質激素應用及血液濾過血漿置換等治療，療效確切，效果明顯，最后因經濟困難，治療不及時，出現肺，肝，腎等多臟器功能衰竭。