房顫患者進行長期抗凝治療的策略

賀耀宗

目前在臨床上，對心臟病患者進行抗凝治療(包括抗血小板治療)已經成為治療心臟病的一種主要措施，特別是對心房纖顫(簡稱房顫)患者，幾乎都要進行抗凝治療。雖然通過長期大量的臨床實踐，人們已在這方面積累了豐富的臨床經驗，但仍有一部分心臟病患者未能接受規范的抗凝治療，這使得他們不得不承受巨大的風險。

房顫是最常見的一種心律失常，幾乎所有的心臟病患者都可能并發房顫。房顫不僅可導致人體的血液動力學發生改變，也是形成血栓的最主要的獨立危險因素。另外，房顫還會引起腦卒中、腸系膜栓塞、肢體動脈栓塞等疾病。在臨床上，按照患者有無瓣膜性心臟病可將房顫分為瓣膜性房顫和非瓣膜性房顫。那么，這兩類房顫患者應如何進行長期的抗凝治療呢?

1、瓣膜性房顫(如二尖瓣狹窄伴有房顫)患者發生血栓栓塞性疾病的幾率比常人高約18倍。該類房顫患者若進行長期的抗凝治療，可使血栓栓塞性疾病的發生率降低50％。具體的抗凝治療措施是：瓣膜性房顫患者可長期使用華法林進行治療，以使凝血酶原時間的國際標準化比值(INR)維持在2.0～3.0之間。華法林的常規用法是：第一天可口服15—20毫克(年老體弱或糖尿病患者的用量可減半)，第二天可口服5—10毫克，3天后可口服2.5—5毫克。需要注意的是，該病患者使用法華林的劑量可根據凝血時間隨時進行調整?；颊呷粼谶M行抗凝治療期間發生了血栓栓塞性疾病，可每天加用80—160毫克的阿司匹林，并使凝血酶原時間的國際標準化比值提高至2.5～3.5之間。

2、大部分房顫患者患的都是非瓣膜性房顫。每年大約有5％的非瓣膜性房顫患者會發生腦栓塞等血栓栓塞性疾病，因而該類患者是預防血栓栓塞性疾病的重點人群。臨床實踐證實，進行抗凝治療可使非瓣膜性房顫患者發生腦卒中的幾率降低68％，發生死亡的幾率降低33％，還可使已并發腦栓塞的人發生重大心血管事件的幾率降低47％。

可將非瓣膜性房顫患者形成血栓的危險因素分為高、中、低3個級別。其中高危因素包括：年齡大于75歲，且伴有高血壓和左心室功能減低等病癥；中危因素包括：年齡在65～75歲之間，且患有糖尿病和冠心病等疾??；低危因素包括：年齡小于65歲，不伴有上述兩種危險因素中的病癥。研究發現，具備1個以上危險因素的非瓣膜性房顫患者，每年發生血栓栓塞性疾病的幾率為7.2％，而沒有這些危險因素的該病患者發生血栓栓塞性疾病的幾率僅為2.5％。

具備高危因素的非瓣膜性房顫患者可長期使用華法林進行抗凝治療，并應將凝血酶原時間的國際標準化比值維持在2.0—3.0之間；具備中危因素者可單獨應用阿司匹林進行抗凝治療；具備低危因素者則可單獨應用阿司匹林進行治療，也可不必進行抗凝治療。在進行抗凝治療期間若發生了血栓栓塞性疾病，具備高危因素的該病患者可增加華法林的用量，同時還應加用阿司匹林進行治療，以使凝血酶原時間的國際標準化比值提高至2.5—3.5之間。具備中危因素者則應改用華法林進行治療。

需要注意的是，進行抗凝治療的主要危險是可使患者發生出血性疾病(發生率低于1％)，尤其是老年房顫患者更容易發生這種情況。因此，房顫患者進行抗凝治療時應將凝血酶原時間的國際標準化比值控制在1.5—3.0之間，這樣才能使抗凝治療既安全又有效。華法林屬于小分子物質，可通過胎盤引起產婦和胎兒發生大出血及其他病變，故孕婦應禁用該藥，若確需進行抗凝治療，可選用普通肝素等大分子抗凝藥。

本欄目編輯龐毓文