平片無張力疝修補術后再手術1 6例

趙言明 閆樹勛 李永明

解放軍第91中心醫院，河南焦作 454003

近年來，隨著無張力疝修補術的廣泛開展，因其手術簡便、疼痛輕、復發率低等優點在本地區逐步普及到一、二級醫院，但手術后仍有一定的再手術率，主要是疝的復發和補片感染。本文總結本院2002年3月～2011年10月收治的16例平片無張力疝修補術后腹股溝疝復發及補片感染的再手術患者的臨床資料，以期引起同行對平片無張力疝修補術后再手術的重視。

1 資料與方法

1.1 一般資料

平片無張力疝修補術后腹股溝疝復發患者，男性12例，年齡35～78歲，中位年齡57歲。女性1例，年齡68歲。第1次手術至復發時間2個月～3年，無二次復發者。3例手術后補片感染，男性2例，年齡為31～65歲，女性1例，年齡52歲，持續半年至1年切口長期不愈，形成竇道。

1.2 手術方法

平片無張力疝修補術后首次復發患者均原切口入路，切除少許瘢痕，逐層分離，盡量恢復腹股溝正常解剖，在正常解剖層次上分離出腹外肌腱膜上下葉，顯露精索及腹股溝韌帶。沿疝囊解剖至內環口，高位結扎疝囊，采用8 cm×15 cm的聚丙烯平片，經裁剪后修補。

補片感染形成竇道的患者竇道分泌物留取標本行細菌培養及藥敏試驗，經竇道外口注入亞甲藍，沿竇道敞開切口清除線頭及補片，清除所有藍染組織，切口敞開換藥。

2 結果

平片無張力疝修補術后腹股疝復發主要是再造內環口過大，導致疝在內環口復發8例，手術分離空間不到位導致補片沒有鋪填到位，補片完全卷曲包裹精索，再次手術發現補片內側縫線全部撕脫5例，追蹤手術記錄，發現補片過小，再次經平片無張力疝修補術后隨訪2～3年無復發病例。補片感染形成竇道病例取出補片及線頭，細菌培養金黃色葡萄球菌2例，大腸埃希菌1例。對臨床常用的青霉素類及頭孢類抗生素均耐藥。切口換藥15～20 d愈合，1例疝半年后復發。

3 討論

目前平片無張力腹股溝疝修補術因其手術方法簡便，疼痛輕、復發率低、住院時間短等優點在本地區逐步普及到一、二級醫院 ，但手術后仍有一定的再手術率，主要是疝的復發和補片感染。同時平片無張力疝修補術后疝的復發及補片感染的特殊性引起了醫患雙方的高度注意。

3.1 平片無張力腹股溝疝修補術后復發

3.1.1 平片無張力腹股溝疝修補術后復發的原因 唐健雄[1]認為無張力疝修補術后復發與術者相關因素有：術者對腹股溝區局部解剖認識不足；修補材料大小不合適；對所選用的腹股溝疝修補材料的特性認識不充分；外科醫生的專業培訓不夠；補片的縫合固定不恰當。分析本組13例平片無張力腹股溝疝修補術后復發的病例發現：再造內環口過大，導致疝在內環口復發8例；術者對腹股溝區與疝修補有關的重要解剖恥骨肌孔、恥骨梳韌帶等認識不足，手術分離空間不到位導致補片沒有鋪填到位，補片完全卷曲包裹精索，再次手術發現補片內側縫線全部撕脫5例，追蹤手術記錄，發現補片過小，沒有達到美國著名的疝外科醫生Amid提出的對腹股溝后壁修補的材料要達到8 cm×12 cm的要求，表明手術醫生對無張力疝修補術的原理缺乏充分的理解，同時對補片固定的重要性重視不足，對補片在體內的收縮也疏于掌握。

3.1.2 平片無張力腹股溝疝修補術后復發的再手術治療 無張力疝修補術片后腹股溝復發疝的再次手術治療唐健雄[1]仍然建議采用無張力的修補方法，本文在持續硬膜外麻醉下采用開放的手術，原切口入路，切口較前次手術長約2 cm,在正常組織部位顯露腹外肌腱膜并以此為標志，沿腹外肌腱膜切開，緊貼原補片鈍銳性分離腹外肌腱膜上下葉，補片包裹精索，在補片外連同精索一起游離，這樣出血少，補片完全卷曲成團，移位，偏離精索的則剪除，或修剪平整，不追求完全清除，手術相對容易。亦有學者建議對無張力疝修補術后復發的患者采用腹腔鏡下無張力疝修補，避免由原切口進入，如果有兩側疝，可同時修補，TAPP法對于復發疝修補術后再復發率僅0.7%[2]。

3.1.3 平片無張力腹股溝疝修補術后復發的預防 目前一、二級醫院沒有專業的疝外科手術醫生，同時對疝修補術缺乏足夠的重視，手術的隨意性較大。從本院收治的復發病例分析，手術醫生要充分理解無張力疝修補術的原理，提高手術技術水平，補片的使用要完全覆蓋疝易發區域，加強腹橫筋膜，從內側覆蓋整個恥骨肌孔，而使整個區域得到加強[3]。不能違犯規范隨意固定補片，使用小規格的補片，再造內環口要確切縫合固定，控制其大小僅容術者一食指尖通過即可。

3.2 平片無張力腹股溝疝修補術后相關的感染

3.2.1 平片無張力腹股溝疝修補術后感染發生的原因及特點 腹股溝疝修補術作為一種無菌手術，無論應用補片與否其感染率的發生基本上是一致的，總體發生率較低（在1%左右）[4]；與傳統的經典疝修補術后感染原因略有不同，補片本身是一種異物，無張力疝修補游離范圍較大，補片置入后形成腔隙積液，易繼發感染。不遵守規范隨意應用不可吸收縫線固定補片，無菌操作原則的忽視。術中操作粗糙，止血不徹底，或過度電凝。預防補片感染國內外對固定補片的縫線主張用可吸收縫線和Prolin線。本院收治的感染患者3例，再手術發現補片固定線為不吸收編織線，線結粗大，可能是導致感染的原因之一。與傳統的經典疝修補術后感染不同，人工補片所進行的無張力疝修補一旦發生感染，其表現形式有其自身特點：感染可能是術后早期而且為持續性的，可長達幾周乃至數月，有時需要去除補片才可能治愈。人工補片感染的另一特點是遲發性深部補片感染，這種情況一般發生在術后的好幾個月，臨床表現為手術后幾周或數月后才出現急性炎癥反應癥狀或類似切口脂肪液化，產生無痛性竇道。這種情況根治感染的惟一方法是去除補片。

3.2.2 平片無張力腹股溝疝修補術后感染的處理 平片無張力腹股溝疝修補術由于補片置入，盡管其組織相容性良好，但切口中還是置入了異物；同時由于置入補片的需要，手術分離范圍較大，術后要嚴密觀察切口有無感染跡象。術后3～4 d切口部位出現異常的紅腫熱痛要高度懷疑切口感染，及時給予正確處理，區分單純切口感染或補片感染，如補片感染，要及早清除感染部分的線結及游離于組織的補片，通暢引流，如形成竇道或3～9個月仍不愈，應去掉殘留補片，去除補片后的復發疝，6～9個月再手術[5]；抗生素選擇主要針對金黃色葡萄球菌和大腸埃希菌，本組病例感染切口培養的細菌是金黃色葡萄球菌和大腸埃希菌，對多種抗生素耐藥，可能是經治醫生及患者寄希望多種抗生素的使用治愈感染。本院的經驗是對于采用可吸收線固定的補片可以加強換藥及切口引流，在補片感染比較局限的情況下可以不取出補片而治愈，相反感染范圍如涉及全部補片，大部補片與組織分離，以及補片用絲線固定，再耐心細致的換藥也是徒勞的，同時隨著時間的延長，切口久治不愈，患者抱怨隨之而來。因此要果斷拆除補片，清除全部線頭，促其切口早日愈合。補片感染已形成瘺道者，經瘺道注入亞甲藍，沿瘺道敞開切口清除線頭及補片，清除所有藍染組織，切口敞開換藥。

3.2.3 平片無張力腹股溝疝修補術后感染的預防 無張力腹股溝疝修補術后出現的補片感染對醫患雙方都是一場災難，極難處理。因而預防補片術后感染是此手術的重中之重。對高齡、營養不良、糖尿病、肥胖等免疫低下的易感人群要做充分的術前處理，術前抗生素預防性使用，而術前清洗皮膚，術中嚴格遵守無菌操作，避免過度分離，置入補片要平展，無張力，徹底止血，消滅死腔，必要時放置引流等，才是預防術后切口感染的關鍵[6]，同時要嚴格使用補片指征，嵌頓疝及術野污染不使用補片，我們縫合固定補片用可吸收縫線，術后感染不擔心線結處理，同時術后因縫合所致的疼痛在2～3個月可自然緩解.術后切口仍按傳統疝修補方法處理，切口壓沙袋，減少切口及補片腔隙積液及血腫。

[1]唐健雄.腹股溝復發疝的手術治療[J].中國普外基礎與臨床雜志，2003，10（1）：4-5.

[2]Hawasli A，Thaou，Chapital A.Laparoscopic transabdominal preperiltonealinguinalherniarepairforrecurrentinguinalhernia[J].AmJSURG.，2002，68（3）：303-307.

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[4]陳雙.腹股溝疝外科學[M].廣州：中山大學出版社，2005：177-182.

[5]王小強，李小軍.補片感染的診斷及處理原則[J].中國實用外科學雜志，2008，28（12）：1023-1024.

[6]陳健民，劉宜和，鄭涵予.無張力疝修補術后切口感染分析（J/CD）[J].中華疝和腹壁外科雜志：電子版，2008，2（3）：334-336.