透明質酸鈉關節腔內注射治療膝骨性關節炎療效觀察

李 悅 浙江省溫州市中醫院 溫州325000

楊勝武 黃小敬 溫州醫學院附屬第一醫院

膝骨性關節炎為中老年患者比較常見的疾病之一，病變導致的疼痛和功能障礙，嚴重影響患者的生活質量[1-2]。臨床廣泛應用關節腔內注射透明質酸鈉治療膝骨性關節炎[3-4]。但關于膝骨性關節炎病變嚴重程度與透明質酸鈉治療的療效相關性研究相對較少[5]。筆者根據K-L 分級法，將膝骨性關節炎患者根據病變程度分組后，采用關節腔內注射透明質酸鈉治療，探討病變嚴重程度與治療效果的關系，現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年12月—2012年12月我院門診收治膝骨性關節炎患者80例，根據K-L 分級法分為1級組20例，男8例，女12例，年齡43.0～74.0歲，病程2個月～10年；2級組20例，男7例，女13例，年齡44.0～73.0歲，病程1.5個月～10年；3級組20例，男8例，女12例，年齡43.5～73.5歲，病程2.5個月～11年；4級組20例，男7例，女13例，年齡43.0～73.0歲，病程3個月～10.5年。

1.2 診斷標準 ①近1個月內大多數時間有膝關節疼痛；②X 線片示骨贅形成；③關節液檢查符合骨性關節炎；④年齡≥40歲；⑤晨僵≤30min；⑥有骨摩擦音。滿足1+2 條或1+3+5+6 條或1+4+5+6 條者可診斷膝骨性關節炎。納入標準：符合診斷標準，治療前2周未應用非甾體類消炎鎮痛藥物，也無合并嚴重系統性疾病。

1.3 K-L 分級法[6]根據kellgren-lawrence（K-L）法，對病變嚴重程度進行分級：①1級：疑似病變，或者輕微骨贅；②2級：輕度病變，骨贅形成，但關節間隙正常；③3級：中度病變，骨贅形成，關節間隙中度狹窄；④4級重度病變，骨贅形成，關節間隙嚴重狹窄，并伴有軟骨下骨硬化。

2 治療方法

于膝關節髕骨外上緣，作為穿刺點，常規消毒，使用5mL 注射器，刺入關節腔后，抽取關節滑液，更換裝有約2mL 透明質酸鈉的注射器針管，將透明質酸鈉注入關節腔，注射完畢后，告知患者活動膝關節，使藥液均勻分布。每周注射1 次，治療3 周。

觀察指標：于治療前和治療第5 周，通過視覺模擬評分法（VAS）[7]和膝關節功能評分法（HSS）[8]，評價膝關節疼痛和膝關節功能；抽取膝關節滑液，通過硝酸還原酶法，采用NO 試劑盒，檢測其NO 含量。膝關節液抽取時，關節液量不足或者不能抽取關節液，可在治療2 周后，再次抽取檢測。

統計學方法：應用SPSS12.0 軟件，計量資料以均數±標準差（）表示，采用方差分析，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

3 治療結果

3.1 各組治療前后VAS 評分比較 1級組和2級組的輕中度膝骨性關節炎患者，透明質酸鈉治療后，其VAS 評分明顯降低（P＜0.05），3級組和4級組的重度患者，治療后VAS 評分稍有改善，但差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。四組治療后癥狀改善度用（治療前VAS 評分—治療后VAS 評分）表示，結果顯示，1級組經治療后療效最佳，優于2級組（P＜0.05），明顯優于3級組與4級組（P＜0.01），且2級組優于3級組與4級組（P＜0.05），見表2。

表1 各組治療前后VAS 評分比較（）分

表1 各組治療前后VAS 評分比較（）分

注：與治療前比較，*P＜0.05；與其他三組比較，△P＜0.05

3.2 各組治療前后NO 含量比較 1級組和2級組治療后NO 含量明顯降低（P＜0.05）；3級組和4級組NO 含量稍有改善，但差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。1級組NO 含量降低度最明顯，優于2級組（P＜0.05），明顯優于3級組與4級組（P＜0.01），2級組優于3級組與4級組（P＜0.05），見表4。

表2 各組治療后VAS 評分改善度比較（）分

表2 各組治療后VAS 評分改善度比較（）分

注：與1級組比較，▲P＜0.05，▲▲P＜0.01；與2級組比較，△P＜0.05

表3 各組治療前后NO 含量比較（）μmol/L

表3 各組治療前后NO 含量比較（）μmol/L

注：與治療前比較，*P＜0.05

表4 各組治療后NO 含量降低度比較（）μmol/L

表4 各組治療后NO 含量降低度比較（）μmol/L

注：與1級組比較，▲P＜0.05，▲▲P＜0.01；與2級組比較，△P＜0.05

4 討論

膝骨性關節炎好發于中老年人，以關節疼痛、活動受限、捻發音為主要臨床表現，也稱之膝關節的無菌性炎癥，主要的病理變化為關節軟骨的纖維化、退行性病變，以及新骨形成，從而導致骨端硬化、骨贅形成，繼而刺激周圍軟組織，出現炎性水腫、瘀血等癥狀。透明質酸鈉作為關節滑液及軟骨基質的重要組成成分，主要由關節內滑膜B 細胞分泌，在潤滑膝關節、保護關節軟骨，以及維持滑液和軟骨骨黏彈性方面，都發揮著重要的臨床作用。大量文獻證實，透明質酸鈉關節腔內注射，通過補充欠缺的內源性透明質酸，修復破壞的生理屏障，防止軟骨基質進一步丟失，而發揮關節保護作用[9]；通過下調聚集蛋白聚糖酶的表達，發揮抗炎功效，從而保護關節軟骨[10]；抑制蛋白多糖的析出，促進自身透明質酸的合成，使關節建立暫時的平衡，恢復病變關節滑液的正常粘性；通過降低關節滑液中NO 含量，抑制滑膜誘導型一氧化氮合酶的表達，從而發揮抗炎功效；穩定痛覺感受器，屏蔽痛覺受體，減輕患者的關節疼痛，改善關節活動度，抑制組織粘連，減少關節摩擦，改善患者的臨床癥狀和膝關節功能[11]。

本組資料中1級組和2級組患者經透明質酸鈉治療后，VAS 評分明顯增高，NO 含量顯著降低（P＜0.05），顯示透明質酸鈉治療輕中度膝骨性關節炎的療效顯著，可明顯改善患者的預后質量；對于3級組和4級組患者，治療后VAS 評分和NO 含量稍有改善，但無統計學意義（P＞0.05），表明透明質酸鈉治療重度膝骨性關節炎的療效欠佳，這可能與關節腔內的劣性病變環境，以及軟骨的嚴重破壞有關。由于本研究的病例樣本數不多，對于病變程度與透明質酸鈉療效相關性的作用機制，還需要進一步的研究和探討。

［1］Swiechowicz S，Ostalowska A，Kasperczyk A，et al.Evaluation of hyaluronic acid intra-articular injections in the treatment of primary and secondary osteoarthritis of the knee［J］.Pol Orthop Traumatol，2012，77（22）：105-109.

［2］暢紅梅，任海霞，趙春成，等.關節鏡下髕骨外側支持帶松解在治療膝骨性關節炎中的應用體會［J］.臨床骨科雜志，2010，13（1）：28-30.

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［4］袁文旗，姚樹俊，李軍，等.關節鏡下選擇性清理術與透明質酸鈉注射治療膝骨性關節炎的療效觀察［J］.中國當代醫藥，2010，27（17）：187-187.

［5］趙昱，吳昊，劉建，等.關節鏡下有限清理術結合透明質酸鈉治療早期膝骨關節炎療效分析［J］.中國藥物與臨床，2012，12（10）：1323-1324.

［6］Mcarthur BA，Dy CJ，Fabricant PD，et al.Long term safety，efficacy，and patient acceptability of hyaluronic acid injection in patients with painful osteoarthritis of the knee［J］.Patient Prefer Adherence，2012，10（6）：905-910.

［7］Oka H，Akune T，Muraki S，et al.The mid-term efficacy of intra-articular hyaluronic acid injections on joint structure：a nested case control study［J］.Mod Rheumatol，2012，23（4）：1123-1127.

［8］Keith MP.Updates on intra-articular hyaluronic acid therapy for knee osteoarthritis［J］.Am J Orthop，2012，41（4）：61-63.

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［10］Yatabe T，Mochizuki S，Takizawa M，et al.Hyaluronan inhibits expression of ADAMTS4 (aggrecanase-1) in human osteoarthritic chondrocytes［J］.Ann Rheum Dis.2009，68（6）：1051-1058.

［11］閆立，梁朝，溫建民，等.透明質酸鈉粘彈性補充治療膝骨性關節炎的遠期療效觀察［J］.中國骨傷，2010，23（7）：547-550.