顱內外動脈狹窄合并顱內無癥狀動脈瘤的血管內治療策略研究

李曉青，馬寧，莫大鵬，高峰，孫瑄，徐曉彤，劉戀，宋立剛，趙性泉，繆中榮

隨著影像學技術的發展，顱內外動脈狹窄擬行支架治療的患者中發現合并顱內無癥狀動脈瘤的越來越多。由于兩種疾病治療原則上存在一定的沖突和矛盾，此時臨床醫生容易陷入進退兩難的境地。檢索文獻罕有相關報道，介入診療的指南對此也沒有明確的推薦。本研究擬通過對首都醫科大學附屬北京天壇醫院急診介入科2012年9月～2013年8月收治的顱內外動脈狹窄擬行支架治療且合并顱內無癥狀動脈瘤患者的臨床、影像學資料、治療措施及結果、并發癥及預后等進行回顧性分析，試圖尋找出安全和有效的干預策略。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性連續納入首都醫科大學附屬北京天壇醫院急診介入科2012年9月～2013年8月收住的因顱內外動脈狹窄擬行支架治療患者892例，其中合并顱內無癥狀動脈瘤的患者26例（26/892，2.91%）。男性20例、女性6例；年齡48～76歲，平均（62.62±7.62）歲；入院時美國國立衛生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分0～15分；改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）0～3分。

1.2 納入標準 年齡≥18歲，≤80歲；顱外段病變癥狀性/無癥狀性狹窄≥70%；顱內段病變癥狀性狹窄≥70%，規范化內科藥物治療無效[1]；病因考慮為大動脈粥樣硬化性[2]；腦血管造影證實合并無癥狀性顱內動脈瘤；患者及家屬簽署知情同意書。

1.3 排除標準 非動脈粥樣硬化性狹窄；既往有蛛網膜下腔出血的已破裂動脈瘤；引起相關神經系統癥狀和體征的癥狀性未破裂動脈瘤；伴有顱內血管畸形；3個月內有顱內出血；2周內曾發生心肌梗死或較大范圍腦梗死；嚴重的肝腎功能障礙，明顯的意識障礙或神經功能受損嚴重。

1.4 腦血管造影診斷 所有患者均于術前行全腦血管造影術診斷，并詳細記錄狹窄動脈位置，動脈瘤數量、位置、大小、形狀?；仡櫺苑治龌颊叩难茉煊百Y料，本研究根據臨床習慣將動脈瘤與狹窄病變之間的位置關系分為以下幾種：同流域（串聯病變）和非同流域（并聯病變）動脈瘤；其中同流域動脈瘤又細分為：狹窄后動脈瘤（動脈瘤位于狹窄動脈的遠段或其分支動脈）、狹窄處動脈瘤（動脈瘤與狹窄病變距離＜5 mm）、狹窄前動脈瘤（動脈瘤位于狹窄動脈的近段或其供血動脈）。

1.5 治療方案 手術：根據動脈瘤與狹窄病變的位置關系，動脈瘤大小、形態、位置、數量和患者情況等綜合分析后給予患者個體化的治療方案，詳見表1。顱內外動脈支架置入術按《中國缺血性腦血管病血管內介入診療指南》推薦技術實施[1]。動脈瘤栓塞術按《顱內動脈瘤血管內介入治療中國專家共識（2013）》技術規范施行[3]。

藥物：支架術前患者應用阿司匹林100 mg 1次/日聯合氯吡格雷75 mg 1次/日治療＞7 d，術后繼續口服阿司匹林100 mg 1次/日聯合氯吡格雷75 mg 1次/日3個月，之后改為阿司匹林100 mg 1次/日長期服用。未經支架治療的病例給予口服阿司匹林100 mg 1次/日和（或）氯吡格雷75 mg 1次/日。并且，根據中國腦血管病防治指南規范治療[4]，給予口服他汀類藥物、控制危險因素、調整生活方式及康復等治療。

1.6 隨訪 所有患者均獲臨床隨訪，隨訪時間10～21個月，中位隨訪時間15個月，其中18例患者獲得影像隨訪（18/26，69%），隨訪時間1～18個月，中位隨訪時間12個月。判讀影像信息，記錄預后情況：事件（死亡、蛛網膜下腔出血、新發卒中、短暫性腦缺血發作），隨訪時進行mRS評分。按照參考文獻設定mRS≤2分為良好預后標準[5-6]。

1.7 統計分析 應用SPSS 12.0統計軟件進行數據處理和統計學分析。對符合正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，不符合正態分布的計量資料采用中位數表示，計數資料采用頻數和百分數表示。

2 結果

2.1 顱內無癥狀動脈瘤與擬行支架置入術的狹窄病變之間的位置關系 26例患者腦血管造影共發現≥70%的狹窄或閉塞病變54處，顱內無癥狀動脈瘤30枚。動脈瘤與目標干預的狹窄病變之間的位置關系如下：動脈瘤與狹窄非同流域（并聯病變）16枚，動脈瘤與狹窄同流域（串聯病變）14枚，串聯病變中狹窄后動脈瘤7枚，狹窄處動脈瘤3枚，狹窄前動脈瘤4枚。

2.2 治療方案 26例患者中21例實施了狹窄病變的支架置入術，共干預25個狹窄/閉塞病變，技術成功率100%。根據顱內無癥狀動脈瘤與狹窄病變的位置關系，動脈瘤大小、形態、位置、數量和患者情況等選擇個體化的動脈瘤干預措施：19例患者的22枚動脈瘤隨訪觀察；2例患者的2枚動脈瘤擇期干預；5例患者的6枚動脈瘤同期行介入治療（表2）。7例介入治療干預患者的8枚動脈瘤中，2例狹窄處動脈瘤給予支架覆蓋；3例患者行動脈瘤栓塞術；2例患者的3枚動脈瘤行支架輔助動脈瘤栓塞術。動脈瘤介入治療技術成功率100%。典型病例見圖1～4。

2.3 預后 介入治療后發生圍術期并發癥1例（1/21，4.76%），為術后常規復查計算機斷層掃描（computed tomography，CT）時發現腦室出血，患者無新發癥狀及體征，治療后出血吸收，出院時無神經功能損害，mRS評分0分。26例出院時預后良好（mRS評分0～2分）者26例（26/26，100%）。臨床隨訪期間無死亡，無動脈瘤破裂，無新發卒中及短暫性腦缺血發作，預后良好（mRS評分0～2分）者26例（26/26，100%）。21例支架術后患者影像學隨訪發現無癥狀支架內再狹窄1例（1/21，4.76%），為左椎動脈V1段支架術后患者。7例動脈瘤術后患者有5例完成影像學復查，均未見動脈瘤復發。

表2 不同顱內無癥狀動脈瘤的個體化干預措施選擇依據/原因

圖1 狹窄后動脈瘤同期治療典型病例

圖2 狹窄前多發動脈瘤同期治療典型病例

圖3 狹窄處動脈瘤同期治療典型病例

圖4 責任狹窄動脈非同流域動脈瘤隨訪觀察典型病例

3 討論

人群中顱內動脈瘤的患病率為2%～7%[7-8]。近期國外的研究報道，在305例頸動脈狹窄行支架或剝脫術治療的患者中發現11例未破裂顱內動脈瘤，比例為3.61%[9]。本研究在顱內外支架治療患者中發現有2.91%的顱內無癥狀動脈瘤，與文獻報道相類似。

全球未破裂顱內動脈瘤研究表明直徑＜7 mm且既往沒有動脈瘤性蛛網膜下腔出血病史的未破裂顱內動脈瘤年出血風險約為0.1%，直徑＞7 mm的動脈瘤，出血風險明顯增加[10]。位于Willis環前循環和頸內動脈海綿竇段的小動脈瘤在保守隨訪5年期間發生出血的概率非常小[11]，如果位于后交通動脈或后循環，直徑＜7 mm的動脈瘤也有可能破裂，且并不罕見。顱內外動脈狹窄支架合并顱內無癥狀動脈瘤發生出血的風險目前仍不明確，根據我們有限的數據顯示，未治療的19例患者的22枚動脈瘤隨訪觀察10～20個月無一例發生破裂出血。

未破裂動脈瘤的處理是神經外科領域最具爭議的話題之一。對于顱內外動脈狹窄合并顱內動脈瘤的治療方案目前尚無規范可依。顱內動脈瘤血管內介入治療中國專家共識提出[3]：對于需要長期口服抗血小板藥物的動脈瘤患者，由于一旦破裂導致災難性出血的可能性較大，多數專家建議對于此類患者應積極干預。對于直徑≥5 mm、伴有子囊，多發，位于后循環、后交通動脈、前交通動脈，有家族史，預期壽命＞10年等動脈瘤破裂高危因素的患者需要積極干預[10，12-17]。

本研究根據動脈瘤與狹窄病變的位置關系，動脈瘤大小、形態、位置、數量和患者情況等綜合分析后實施個體化治療方案，依據如下。①目前認為支架圍術期應用抗凝治療、術后常規抗血小板聚集治療，不會增加動脈瘤出血風險，但如果動脈瘤破裂，發生致死、致殘的災難性出血的風險較大[18]；故而對具有破裂高危因素的患者要積極干預。②普遍認為支架置入術后會引起血流動力學改變，狹窄后動脈瘤可能會承受更高流速和流量的血流沖擊，增加破裂風險。但也有研究報道顯示，頸動脈支架或剝脫術不增加小動脈瘤破裂的風險[19]。因此對于具有破裂高危因素的狹窄后動脈瘤選擇積極干預，根據手術風險評估選擇同期或擇期治療。③同流域狹窄處動脈瘤多屬于狹窄前后局部動脈的瘤樣擴張或夾層，支架置入過程可能會造成瘤樣擴張或夾層局部破裂，介入干預必須謹慎；如果需要置入支架需同時將夾層或動脈瘤樣擴張覆蓋，有助于管壁修復。④狹窄前及非同流域無破裂高危因素的動脈瘤可考慮隨訪觀察，定期影像學隨訪發現其有直徑變化或形態改變時考慮干預。⑤動脈瘤圍術期低血壓導致低灌注，可引起未處理的狹窄動脈供血區發生分水嶺性腦梗死，必要時需先行狹窄動脈支架置入術。

本研究個體化治療的患者圍術期僅有1例并發腦室出血，為同流域狹窄處動脈瘤，治療后未遺留任何癥狀；隨訪發現支架內無癥狀再狹窄1例，無再發卒中及動脈瘤破裂出血，無死亡及嚴重致殘。相對安全性較高，近期療效滿意，但遠期療效仍有待進一步隨訪。

本研究未納入已破裂及癥狀性顱內動脈瘤合并顱內外動脈狹窄者，此種情況下動脈瘤破裂出血危及生命是矛盾的主要方面，需盡早進行動脈瘤的病因治療，以降低再發出血風險。此部分患者同時存在的顱內外動脈狹窄可根據具體情況選擇在動脈瘤介入治療的同期或擇期進行干預。如無法同時實施動脈狹窄支架置入術的患者需要注意動脈瘤治療圍術期的血壓控制，避免因低灌注導致新發卒中。

顱內外動脈狹窄合并顱內無癥狀動脈瘤時應根據動脈瘤與狹窄病變的位置關系，動脈瘤大小、形態、位置、數量和患者情況等綜合分析，權衡缺血性卒中的風險與動脈瘤破裂的風險，給予個體化治療。本研究為單中心回顧性分析，樣本量小，結果難免有偏頗之處，尚需進一步研究證實。

1 中華醫學會神經病學分會腦血管病學組缺血性腦血管病血管內介入診療指南撰寫組. 中國缺血性腦血管病血管內介入診療指南[J]. 中華神經科雜志, 2011,44:863-869.

2 Gao S, Wang YJ, Xu AD, et al. Chinese ischemic stroke subclassification[J]. Front Neurol, 2011, 5:6.

3 中華醫學會神經外科學分會神經介入學組. 顱內動脈瘤血管內介入治療中國專家共識(2013)[J]. 中華醫學雜志, 2013, 93:3093-3103.

4 中華醫學會神經病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組. 中國急性缺血性腦卒中診治指南2010[J]. 中華神經科雜志, 2010, 43:146-153.

5 Hong KS, Lee J, Bae HJ, et al. Greater stroke severity predominates over all other factors for the worse outcome of cardioembolic stroke[J]. J Stroke Cerebrovasc Dis, 2013, 22:e373-380.

6 Kwakkel G, Veerbeek JM, van Wegen EE, et al.Predictive value of the NIHSS for ADL outcome after ischemic hemispheric stroke:does timing of early assessment matter?[J]. J Neurol Sci, 2010, 294:57-61.

7 Brisman JL, Song JK, Newell DW. Cerebral aneurysms[J]. N Engl J Med, 2006, 355:928-939.

8 Vlak MH, Algra A, Brandenburg R, et al. Prevalence of unruptured intracranial aneurysms, with emphasis on sex, age, comorbidity, country, and time period:a systematic review and meta-analysis[J]. Lancet Neurol, 2011, 10:626-636.

9 Borkon MJ, Hoang H, Rockman C, et al. Concomitant unruptured intracranial aneurysms and carotid artery stenosis:an institutional review of patients undergoing carotid revascularization[J]. Ann Vasc Surg, 2014,28:102-107.

10 Wiebers DO, Whisnant JP, Huston JR, et al.Unruptured intracranial aneurysms:Natural history, clinical outcome, and risks of surgical and endovascular treatment[J]. Lancet, 2003, 362:103-110.

11 [No authors listed]. Unruptured intracranial aneurysms--risk of rupture and risks of surgical intervention. International study of unruptured intracranial aneurysms investigators[J]. N Engl J Med,1998, 339:1725-1733.

12 Ishibashi T, Murayama Y, Urashima M, et al.Unruptured intracranial aneurysms:Incidence of rupture and risk factors[J]. Stroke, 2009, 40:313-316.

13 邢國祥, 劉建民, 許奕, 等. 顱內動脈瘤的大小和部位與破裂的關系[J]. 中國腦血管病雜志, 2010, 7:395-401.

14 Beck J, Raabe A, Szelenyi A, et al. Sentinel headache and the risk of rebleeding after aneurysmal subarachnoid hemorrhage[J]. Stroke, 2006, 37:2733-2737.

15 Sonobe M, Yamazaki T, Yonekura M, et al. Small unruptured intracranial aneurysm verification study:SUAVe study, Japan[J]. Stroke, 2010, 41:1969-1977.

16 Yasui N, Suzuki A, Nishimura H, et al. Longterm follow-up study of unruptured intracranial aneurysms[J]. Neurosurgery, 1997, 40:1155-1159.

17 Mackey J, Brown RD Jr, Moomaw CJ, et al. Familial intracranial aneurysms:Is anatomic vulnerability heritable?[J]. Stroke, 2013, 44:38-42.

18 Bodily KD, Cloft HJ, Lanzino G, et al. Stent-assisted coiling in acutely ruptured intracranial aneurysms:a qualitative, systematic review of the literature[J].AJNR Am J Neuroradiol, 2011, 32:1232-1236.

19 Suh BY, Yun WY, Kwun WH. Carotid artery revascularization in patients with concomitant carotid artery stenosis and asymptomatic unruptured intracranial artery aneurysm[J]. Ann Vasc Surg, 2011,25:651-655.

【點睛】

本研究為顱內外動脈狹窄合并顱內無癥狀動脈瘤制訂安全和有效的個體化血管內治療策略提供一定的幫助。