卒中及短暫性腦缺血發作二級預防指南（第一部分）

鮑歡，楊玉梅，郝俊杰，陸靜，王選，徐嗣漪，黃東雅，王少石

每年在美國，超過690 000的成年人罹患缺血性卒中。缺血性卒中的高發病率是神經功能缺損及之后的情感、社會事件以及復發的高危因素相互作用的結果。美國的另外一個高發疾病為短暫性腦缺血發作（transient ischemic attack，TIA），估計240 000的成年人患病。盡管TIA后不遺留神經功能障礙，但卻是未來缺血性事件的高危因素，尤其是TIA癥狀出現后的幾天和幾周內。首次缺血性卒中或TIA后再發缺血性卒中的平均年風險為3%～4%。最近的一些非心源性卒中的臨床試驗則提示其再發缺血性卒中的風險降為3%，但這些數據可能以社區為基礎的患者比例較低。具體到每一位患者的風險評估則受缺血事件和個人情況的影響，包括年齡、事件類型、合并疾病以及預防治療的依從性。

由于存在腦缺血復發的風險，本指南的目的是為臨床醫師提供基于循證醫學依據的關于缺血性卒中或TIA存活患者預防再發卒中的建議。目前再發卒中的平均年發生率（3%～4%）為歷史最低，得益于預防科學領域的一些重要發現，包括抗血小板治療及高血壓、心房顫動、動脈閉塞、高脂血癥治療方面的許多有效策略。這些治療措施首次報道于1970年，來自于美國退伍軍人管理協作研究（Veterans Administration Cooperative Study），此后卒中預防研究得到迅速發展。不斷出現新的治療方法并改進現有的治療方法。為了幫助臨床醫師鞏固現有的成功方法并將卒中再發風險降至更低，該指南每2～3年更新一次。

上版指南的重要更新內容見表1。新增了睡眠呼吸暫停和主動脈弓動脈粥樣硬化內容，已發表的很多文獻一致認為這些是卒中復發的危險因素。糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）部分擴展到糖尿病前期。修訂后的指南強調了生活方式和肥胖作為降低風險的潛在靶點，已有大量證據支持改善生活方式可以降低血管事件風險。新增加營養部分內容。頸動脈狹窄、心房顫動、人工心臟瓣膜部分大幅修改，和最近出版的美國心臟協會（American Heart Association，AHA）和美國胸內科醫師學會（American College of Chest Physician，ACCP）的指南觀點一致。妊娠和顱內動脈粥樣硬化的部分也有改動。指南刪除了Fabry疾病部分，因其發病率低，且需要更專業的認識。

表1 2014版指南中新增或大幅修改推薦的內容

（續表）

（續表）

（續表）

修改后的指南認為臨床無癥狀腦梗死是二級預防的重要點和可以預防的事件。腦成像可以為診斷無癥狀腦梗死提供證據，其定義為由于血管病變引起腦實質損傷，但未出現該血管支配區相應的急性神經功能損傷。這些看似“沉默的”梗死灶，既無神經系統癥狀，又無可識別的相應體征，是典型的缺血性卒中的危險因素，而且增加了再發卒中的風險。臨床醫師診斷無癥狀性腦梗死時應常規詢問是否實施了二級預防措施。盡管對無癥狀腦梗死患者的管理數據有限，指南編寫委員會將這些數據進行了歸納總結，并納入本指南的相關章節。

方 法

指南寫作委員會主席和副主席由卒中委員會編寫監督委員會指定。寫作委員會人員由卒中委員會指定和批準，由心臟病、流行病學/生物統計學、內科、神經內科、護理學、放射學和外科學代表組成。寫作委員會對相關文獻進行了全面回顧和綜合。委員會復習了所有計算機檢索到的編譯報道，并進行了額外的手工檢索；這些都要求提供。檢索僅限于英語文章和以人群為主要研究對象。引用的文獻限于在2013年4月1日以前發表的資料，能在醫學索引中檢索到的期刊上的文章。由于某些正在進行的臨床試驗和其他資料的范圍和重要性，當摘要是唯一適用的出版信息，已出版的摘要也可以被引用，不能僅依靠摘要進行推薦。本文選中的參考文獻幾乎完全是同行評議的文章，有代表性，但并不全面，主要首先考慮高級別依據的參考文獻。編寫委員會的所有成員經常共同審查文章草案，達成一致，給出最后的推薦意見。本指南采用AHA和美國心臟病學會（American College of Cardiology，ACC）肯定的治療效果和證據等級的分級方法（表2～3）給出推薦意見。除了存在重要的新的科學論證的修改以及對某些科學內容存在認識上的分歧，難以達成一致外，編寫委員會提出的推薦意見與其他的推薦、當前AHA的相關建議保持一致。

盡管缺血性卒中的預防是我們最關心的主要結果，但還是通過很多推薦級別反映降低卒中或TIA后的所有血管結局的現有證據，包括卒中進展、心肌梗死以及血管性死亡。本版指南的建議目的是幫助臨床醫師對每位缺血性卒中患者的病因能有合理的解釋并開始著手治療以減少卒中再發和其他血管事件。我們計劃每3年更新一次指南，如有需要在間隔期間額外更新，來反映更新了的預防卒中復發的知識。

表2 建議與證據級別的應用型分類

表3 美國心臟協會/美國卒中協會推薦使用的證據水平與建議分類定義

TIA和缺血性卒中亞型的定義

TIA和缺血性卒中之間的差別近幾年來變得不那么重要了，因為兩者的很多預防措施都相同。它們生理機制相同；預后取決于疾病的嚴重程度和病因；定義依據的是發病時間差異和診斷評估的程度。傳統的TIA臨床定義是指局灶性神經系統缺損癥狀或體征持續＞24 h。隨著現代頭顱影像技術的廣泛應用，發現超過1/3的癥狀持續＞24 h的患者為腦梗死。這導致了一種新的、基于組織學的TIA定義：由于局灶性腦、脊髓或視網膜缺血導致的短暫的神經功能障礙。值得注意的是，本版指南依據的大多數研究采用的是舊定義。本版指南提供的建議適用于所有定義的卒中和TIA。

與TIA相比，中樞神經系統梗死被定義為“大腦、脊髓或視網膜細胞死亡導致局部缺血，依據神經病理學、神經影像或臨床證據表明永久性損傷。缺血性卒中特指伴隨明顯中樞神經系統癥狀的梗死，反之無癥狀腦梗死依照定義則為不伴隨已知癥狀”。當無法獲得神經影像及病理資料時，臨床卒中可由24 h持續出現癥狀而診斷。根據假定的局灶大腦損傷的機制、受損血管的類型及部位，缺血性卒中可進一步分類。經典的分類如下：大動脈粥樣硬化性卒中（顱外或顱內）；心源性栓塞；小血管疾??；其他確定因素引發缺血性卒中，如血管夾層、血液高凝狀態、鐮狀細胞疾??；以及不明原因梗死。缺血性卒中發病機制分類與理想情況相差很遠，它同時也反映出診斷方法的不充分，在某些病例中，就很難弄明確哪支動脈閉塞或明確的栓塞原因。本指南沒有對TIA或卒中患者診斷流程中的時間和方法進行特別推薦。但所有卒中患者都應進行計算機斷層掃描成像或磁共振成像區分腦缺血還是出血。應對TIA患者與缺血性卒中患者充分評估，以排除患有可治療的高風險的疾病如頸動脈狹窄或心房顫動。