腹腔鏡下子宮切除術中輸尿管損傷的臨床表現及處理

陶濤 張菊新 冉曉丹

【摘 要】目的：探討腹腔鏡子宮切除術中輸尿管損傷的發生、診斷、治療及預防。方法：回顧性分析河南省人民醫院2011年7月至2014年7月3年間腹腔鏡子宮切除術中6例輸尿管損傷的病例資料。結果 3589例腹腔鏡子宮切除術中，共發生6例輸尿管損傷，發生率約為0.17%，其中1例術中及時發現，并采取腹腔鏡下輸尿管端-端吻合術+輸尿管置管術（D-J管，下同）；1例術后6小時因腹腔引流液多而發現，及時開腹行手術修復；4例晚期發現者，均行膀胱鏡下輸尿管置管，3個月后拔管，3例治愈，1例再次出現尿瘺行二次開腹手術修補。結論：早期發現并修復輸尿管損傷，患者預后轉歸好，并能減少遠期后遺癥，諸如輸尿管狹窄、瘺管形成或腎功能衰竭的發生。

【關鍵詞】腹腔鏡；子宮切除；輸尿管損傷；術中并發癥

隨著婦科腹腔鏡手術日益開展和應用，泌尿系損傷的發病率也有增多的趨勢，尤其是輸尿管損傷[1]。為了盡量避免該嚴重并發癥的發生，并能及時發現、診治、改善預后，筆者回顧性分析了我院6例輸尿管損傷的臨床資料，探討腹腔鏡子宮切除術中輸尿管損傷發生的可能原因及防治措施。

1 一般資料

2011年7月至2014年7月3年間，河南省人民醫院共行3589例婦科腹腔鏡子宮切除術，其中腹腔鏡輔助陰式子宮切除術（laparoscopic assisted hysterectomy，LAVH）2192例，腹腔鏡下全子宮切除術（laparoscopic total hysterectomy，TLH）1397例。共發生6例輸尿管損傷，發生率約為0.17%，其中腹腔鏡輔助陰式子宮切除術（LAVH）發生輸尿管損傷5例，腹腔鏡下全子宮切除術（TLH）1例。

1.1 患者基本情況及手術情況

6例輸尿管損傷患者平均年齡為31.5歲（29～49歲），其中子宮腺肌癥3例，子宮肌瘤2例，子宮肌瘤合并盆腔子宮內膜異位癥1例；6例患者盆腔均有不同程度的粘連，4例既往有盆、腹腔手術史，1例同時合并盆腔子宮內膜異位癥。

LAVH、TLH的手術操作見文獻[2]。所有行子宮手術的患者術后均置陰道引流管，術后引流每日<20ml后拔除引流管。1例因發現術野有較多滲出液并懷疑發生輸尿管損傷，靜脈注射美蘭后發現術野有藍色液體流出而確診，并行腹腔鏡下輸尿管端-端吻合術+輸尿管置管（D-J管，下同）；1例術后6小時因腹腔引流液增多而發現尿瘺，另4例尿瘺者發生在引流管拔出后，及時開腹行輸尿管修復術。

1.2 輸尿管損傷的癥狀及診斷

癥狀出現的時間為術后0～9d，1例于術中及時發現并修復，1例于術后6小時出現引流液增多癥狀，另4例于術后4～9d出現癥狀。主要癥狀依次為：腹痛（3例）、腹脹（3例）、引流液增多（3例）、腰痛（2例）、尿量減少（2例）、陰道流液（4例）、發熱（1例）。

確診時間為術后0～12d，距癥狀開始出現時間0～9天，平均為4.6d，2例于手術當日診斷，4例于術后3～12d診斷。主要輔助檢查包括：腹腔引流液肌酐水平高于血肌酐水平，而與尿肌酐水平接近；雙腎、輸尿管及盆腹腔B超可見腹腔積液、腎盂積水、輸尿管狹窄、上輸尿管擴張等改變；靜脈腎盂造影可見輸尿管梗阻（2例），擴張（2例）、造影劑中斷（1例）或外溢（4例），其中1例同時行MRI定位診斷，2例靜脈美蘭試驗（+）。最后確診多采用靜脈腎盂造影（4例）。根據影像學診斷或術中所見，5例損傷部位于子宮動脈、宮骶韌帶附近或近膀胱處（均為行LAVH者），1例位于輸尿管入盆腔段（為行TLH時側盆壁粘連松解）。左側輸尿管損傷5例，右側輸尿管損傷1例。

1.3 治療及隨診情況

手術當日診斷的2例，1例術中見左側入盆腔段輸尿管2/3橫斷，行腹腔鏡下輸尿管端-端吻合+輸尿管置管，拔管后恢復好。另1例因術后6小時，腹腔引流液增多，行開腹手術，術中發現子宮動脈水平處基本斷裂，斷端呈電凝后改變，行輸尿管端-端吻合術+輸尿管置管，術后3月拔管后，隨訪半年，腎功能基本恢復正常。

4例晚期發現者，均行膀胱鏡下輸尿管置管，3例成功，3個月后拔管無明顯異常。1例當時置管成功，3個月后拔管，再次出現陰道流液，行開腹手術，術中見輸尿管下段粘連嚴重，行輸尿管膀胱再植術+輸尿管置管，術后3個月拔管，無異常，隨訪半年，預后較好，腎功能恢復可。

2 討論

2.1 腹腔鏡手術輸尿管損傷的發生率

婦科手術導致的輸尿管損傷是少見而嚴重的并發癥。文獻報道，腹腔鏡子宮切除術中輸尿管損傷發生率為0.02%～0.4%[3]，我院腹腔鏡子宮切除術中輸尿管損傷的發生率為0.17%。本研究結果顯示，腹腔鏡子宮切除術中輸尿管損傷的發生率與文獻報道基本一致。

2.2 腹腔鏡手術輸尿管損傷的部位及原因

本研究結果顯示，腹腔鏡手術造成的輸尿管損傷部位多位于輸尿管與子宮動脈交叉處、子宮骶骨韌帶旁、輸尿管入膀胱處，與文獻報道[4]一致。造成輸尿管損傷的原因主要是：①輸尿管在盆腔的特殊走行：輸尿管與盆腔臟器的關系密切，尤其在處理骨盆漏斗韌帶、子宮動脈、子宮骶骨韌帶以及分離盆壁粘連時容易損傷輸尿管。②輸尿管走行的變異：慢性盆腔炎、子宮內膜異位癥、子宮體積增大、闊韌帶肌瘤、既往盆（腹）腔手術史等因素都可能導致盆腔組織粘連，造成輸尿管解剖位置的變異，從而增加輸尿管損傷的機會。尤其是子宮內膜異位癥患者，往往合并輸尿管、子宮骶韌帶中線移位的情況[5]，也容易造成損傷。2例早期發現輸尿管瘺者，均為超聲刀誤傷，與盆腔粘連導致輸尿管走形異常有關。③熱損傷[6]：由于手術常采取電凝和電切的方法處理血管及組織，除了機械損傷外還可能造成熱損傷，尤其是單極電凝、電切，其熱效應可傳導到周圍2cm的范圍，造成輸尿管缺血壞死。這種血液供應的改變，在術中往往難以發現，而是在術后一段時間才發生輸尿管瘺，出現相應的癥狀和體征。4例晚期發現輸尿管瘺者，損傷部位均為輸尿管與子宮動脈交叉處、子宮骶骨韌帶旁，考慮為單極電凝熱輻射導致。因此，在處理子宮動脈時，盡量避免采用單極電凝反復電凝，而采用雙極電凝可以很好地預防輸尿管發生晚期缺血壞死。④術者的操作技術：腹腔鏡手術野是二維空間，需要較高的經驗和技巧；目前，我國剖宮產手術的流行，導致盆腔條件變差，致使手術難度增加，這些都會造成輸尿管損傷的發生。

2.3 腹腔鏡手術輸尿管損傷的診斷和處理原則

輸尿管損傷可表現為輸尿管狹窄、輸尿管瘺形成和輸尿管斷裂，進而產生相應的臨床癥狀，包括：腹腔引流液增多、腰腹疼痛、尿少、腹水、腹膜刺激癥、惡心嘔吐、發熱等，嚴重的可造成急性腹膜炎和急性腎功能不全。

癥狀出現的早晚與損傷的類型及輕重有關。術中或術后短期內出現癥狀者，損傷往往較重，由于引流管尚未拔除，因此易于發現。而晚期出現癥狀者，損傷較輕或由缺血壞死引起，由于此時引流管多已拔除，尿液漏入腹腔產生腹膜刺激癥狀，癥狀多不典型，易與術后感染、腸道損傷等混淆，如不注意觀察相應的癥狀及體征并及時行相應的輔助檢查，往往容易漏診、誤診。因此，一旦出現上述癥狀，應警惕輸尿管損傷的發生，并積極進行相應的檢查輔助診斷，一旦確診應及時處理，防止發生嚴重感染及腎功能受損。對于早期發現、明確有泌尿系統損傷者，應及時行開腹手術修補。

2.4 腹腔鏡手術輸尿管損傷的治療及預后

早期發現者，說明輸尿管斷裂或瘺口較大，以手術修補為宜。本研究中2例早期發病者，均直接行手術修補，預后較好。晚期發現者，多為輸尿管缺血、壞死引起，可根據病情采用手術修補或膀胱鏡下輸尿管置管。膀胱鏡下置管是常用的保守治療方法，期待輸尿管瘺自行愈合，但有可能置管失敗，導致輸尿管損傷進一步加重，尤其是損傷較大者，輸尿管置管成功率低。本研究中， 4例晚期發現者，均行膀胱鏡下輸尿管置管，3例治愈，1例拔管后又出現尿瘺行二次開腹手術修補，隨訪半年后，患者預后好。由此可見，晚期發現者均應嘗試膀胱鏡下輸尿管置管，可以有效地避免二次手術及糾紛。本研究中3例治愈者中最長為術后第24天置管。失敗者為術后第43天行置管術，可見術后置管時間對輸尿管自行修復至關重要。早期診斷為輸尿管微創恢復的先決條件。

及時發現并治療輸尿管的損傷，是防止并發癥以及改善預后的關鍵，早期診斷、積極治療者預后較好。

參考文獻

[1] Saidi M H， Sadler R K， Vancaillie T G， et al. Diagnosis and management of serious urinary complications after major operative larparoscopy[J]. Obstet Gynecol，1996 ，87（2）：272-276.

[2]黃榮麗，冷金花，郎景和，等.腹腔鏡子宮切除術[J].中國現代手術學雜志，1997，3：167-169.

[3] Adelman M R， Bardsley T R， Sharp H T. Urinary Tract Injuries in Laparoscopic Hysterectomy： A Systematic Review[J]. J Minim Invasive Gynecol. 2014，21（4）：558-566.

[4] Oh B R， Kwon D D， Park K S， et al. Late presentation of ureteral injury after laparoscopic surgery[J].Obstet Gynecol， 2000，95（3）：337-339.

[5] Nackley A C， Yeko T R. Ureteral displacement associated with pelvic peritoneal defects and endometriosis[J]. J Am Assoc Gynecol Laparosc， 2000，7（1）：131-133.

[6] Tulikangas P K， Smith T， Falcone T， et al. Gross and histologic characteristics of laparoscopic injuries with four different energy sources[J]. Fertil Steril， 2001，75（4）：806-810.