64排螺旋CT血管造影對肝動脈解剖變異的研究

盛偉華 王瑞芝 宋黎濤 邱志富

(1.上海市第七人民醫院醫學影像科，上海 200137；2.上海中醫藥大學附屬曙光醫院放射科，上海 201203)

肝動脈的解剖變異十分常見，為避免肝臟手術中損傷肝動脈導致術后并發癥，術前應了解肝動脈的解剖和變異。1966年，Michels[1]對200例尸體進行解剖研究，將肝動脈的變異分為十大類型(見表1)，這一分類方法已得到廣泛認同。本研究回顧分析了近年來在我院行肝動脈CT血管造影(computed tomography angiography，CTA)的200例患者的影像學資料，統計肝動脈解剖變異的發生率，并結合相關文獻進行分析，現報告如下。

表1 肝動脈Michels解剖分型標準 (n，%)

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年4月—2012年2月在我院行肝動脈CTA的患者200例，其中男性107例，女性93例；年齡20～85歲，平均55.6歲；包括原發性肝癌42例，轉移性肝癌38例，肝囊腫49例，肝血管瘤21例，胰腺癌18例，腎癌16例，其他16例。排除靜脈注射碘化劑過敏，肝、腎功能不全及有腹部手術史的患者。

1.2 檢查方法 采用美國GE公司 Lightspeed 64 VCT。掃描范圍為膈頂至髂前上棘。掃描參數：電壓120 kV，電流250～300 mAs，掃描層厚、層距5mm。使用高壓注射器，經肘靜脈以3.5～4 mL/s流速高壓注入碘普羅胺(300 mgI/mL)100 mL，采用智能跟蹤動態檢測掃描技術。

1.3 圖像后處理及分析 將動脈期數據以0.625 mm層厚打薄重建后傳至GE ADW4.5工作站處理，分別對肝動脈進行容積再現(VR)、最大密度投影(MIP)、多平面重組(MPR)。所得CTA影像由2名放射科主治醫師獨立分析并記錄，再由1名介入放射科醫師和1名肝臟外科醫師協商確定最終結果。記錄內容包括：肝總動脈、肝固有動脈、肝左動脈、肝右動脈、胃左動脈、腸系膜上動脈的走行情況，根據Michels分型標準進行解剖變異分型，對Michels分型以外的變異分開記錄。

2 結 果

200例患者中，肝動脈解剖結構正常(Michels Ⅰ型)者166例(83.0%)，肝動脈解剖異常者34例(17.0%)。肝動脈解剖變異包括：Michels Ⅱ型(圖1～2)9例(4.5%)，Michels Ⅲ型(圖3)14例(7.0%)，Michels Ⅳ型2例(1.0%)，Michels Ⅴ型6例(3.0%)，Michels Ⅵ型(圖4)1例(0.5%)和Michels Ⅸ型1例(0.5%)，未見Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ型。Michels分型以外的變異(圖5～6)1例(0.5%)。詳見表2～3。

表2 本組與國內外其他資料中肝動脈變異的具體情況

表3 本組資料與國內其他文獻中肝動脈變異率的比較(n)

圖1 VR重建示替代肝左動脈(RLHA)來自胃左動脈(LGA)

圖2 MIP圖像示替代肝左動脈(RLHA)來自胃左動脈(LGA)

圖3 VR重建示替代肝右動脈(RRHA)來自腸系膜上動脈(SMA)

圖4 VR重建示副肝右動脈(ARHA)來自腸系膜上動脈(SMA)

圖5 MIP示替代肝左動脈(RLHA)來自腹主動脈(AA)

圖6 VR重建示替代肝左動脈(RLHA)來自腹主動脈(AA)

3 討 論

3.1 肝動脈解剖及其變異 正常肝動脈的解剖結構是由腹腔干動脈發出肝總動脈，肝總動脈分出肝固有動脈和胃十二指腸動脈，肝固有動脈再分出肝左動脈、肝右動脈；肝中動脈從左、右肝動脈或肝固有動脈發出；其他情況則視為肝動脈解剖變異。目前被學術界廣泛認同的肝動脈解剖變異分型標準是Michels分型，包括副肝動脈和替代肝動脈兩種類型。所謂替代肝動脈是指由異常起源的肝動脈代替了同名的正常肝動脈；而副肝動脈是指正常肝動脈仍存在，只參與正常同名肝動脈分布區域內一部分血供的變異肝動脈[1]。

3.2 肝動脈解剖變異情況的分析 許多學者已通過外科手術、尸體解剖、CTA、數字減影血管造影(Digital Subtraction Angiography，DSA)、磁共振血管成像(Magnetic Resonance Angiography，MRA)等方法對肝動脈的解剖變異情況進行了相關研究，并根據Michels分型統計了不同分型肝動脈變異的發生率。隨著研究的不斷深入，越來越多的少見變異被發現，如盧川等[4]提出13種解剖變異未被列入Michels分型。國內外學者對肝動脈變異發生率的研究結果存在一定差異，文獻報道國外肝動脈變異發生率為19.7%～45.0%[1,5-6]；丁家明等[7]綜合國內外報道，認為肝動脈變異發生率為11.6%～75.0%，平均29.5%，本組200例患者中共發現34例(17.0%)肝動脈解剖變異，變異率顯著低于丁家明等國內相關報道(P<0.05)。表2顯示CTA組與DSA組、MRA組肝動脈變異分布情況不同，表3顯示本組與張龍江組、鄭登儒組的肝動脈變異分布情況也有明顯差異，說明肝動脈變異的多樣性和復雜性。本組肝動脈解剖變異中屬于Michels分型者6種，有3種Michels分型未被發現，另外僅發現1例Michels分型以外的肝動脈解剖變異，這可能與本研究病例少、個體差異有關，也可能與血管分支直徑小、影像噪聲、后處理域值選擇不當有關，有待進一步研究證實。

3.3 Michels分型的局限性 雖然本組病例中僅發現1例Michels分型以外的肝動脈解剖變異，但相關文獻[2-5]有不少類似報道，說明Michels分型已不能完全涵蓋肝動脈的解剖變異，但由于國內外不同學者所發現的Michels分型以外的肝動脈解剖變異有差異，因此目前尚無一種分型能夠完全概括肝動脈變異的情況，也有待進一步完善。

3.4 64排螺旋CT血管造影對顯示肝動脈變異的臨床價值 64排螺旋CT采用多排探測器系統，提高了Z軸分辨率，具有以下優點：通過超快速高分辨率大范圍掃描，減少了呼吸和運動偽影，使圖像清晰，不易遺漏病灶；能夠使重建層厚達到1 mm以下，減少了血管的部分容積效應；增加了掃描時血管內的造影劑濃度；圖像后處理操作簡單，能多方位、多角度地重建，充分顯示血管的解剖結構及病變形態。同時，64排螺旋CT血管造影作為一種無創的血管成像技術，可為外科手術和器官移植術提供詳細的血管形態信息并進行術后評估，降低手術風險，避免周圍重要臟器的損傷。

肝動脈的解剖變異比較復雜，在外科手術、介入手術前應準確了解肝動脈的解剖、走行情況，以降低手術風險。DSA被認為是血管檢查的金標準，然而，其是侵入性檢查，費用高，患者和手術醫師所受X線輻射劑量大。CTA和MRA作為無創性的血管成像技術，也被應用于血管檢查。楊超等[8]評價了肝臟三維MRA顯示肝動脈的價值，并與CTA作了對照分析，結果發現，MRA和CTA均能清楚顯示肝動脈變異。但是MRA有以下不足：空間分辨率較CTA和DSA低，對細小血管的顯示有困難，容易遺漏[9]；不能用于安裝心臟起搏器、體內有金屬異物、幽閉恐懼癥的患者。1995年Winter等[10]首先報道了肝動脈CTA，認為肝動脈CTA與DSA比較，在顯示肝動脈的解剖與變異中沒有明顯差異。劉祿明等[11]應用64層螺旋CT研究50例肝癌患者的肝動脈解剖、變異及肝臟腫瘤供血動脈來源情況，發現CTA結果與DSA所見完全相同。De Cecco等[12]報告，CTA對替代肝動脈的顯示率可與血管造影結果相媲美。本研究中發現的MichelsⅡ型患者，CTA清晰顯示其替代肝左動脈來自胃左動脈(圖1)，在胃切除術前，如未能發現異常肝左動脈而結扎了胃左動脈根部，會造成肝左葉供血不足甚至壞死。我們還發現了1例Michels分型以外的肝動脈解剖變異，其由腹主動脈直接發出替代肝左動脈(圖5～6)，如在介入治療肝臟腫瘤前，未能掌握肝動脈解剖變異信息，在介入治療中就可能會漏栓、誤栓。因此，CTA有助于術前了解肝動脈解剖及其變異，為外科手術提供信息，以便制訂有效的手術方案，減少并發癥的發生。肝動脈的CTA成像不僅已獲得廣泛應用，而且隨著技術的進步，更優良的計算機后處理重建算法的應用，圖像質量愈加改觀，更加得到臨床認可[13]。

綜上所述，肝動脈解剖變異時有發生，其發生具有不規律性，64排螺旋CT血管造影可以提供清晰的肝動脈解剖信息，對準確制定手術、介入治療方案具有重要意義。

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