胸腔鏡聯合脊柱旁后入路切除后縱隔啞鈴型神經鞘瘤1例報告

薛亮 蔣淳 余勇 丁建勇

(復旦大學附屬中山醫院a胸外科，b骨科，c神經外科，上海 200032)

后縱隔啞鈴型腫瘤是比較少見的胸腔內腫瘤，其中90%為良性病變，常見的是神經源性腫瘤，包括神經鞘瘤、神經纖維瘤、腎上腺節細胞神經瘤等[1]。腫瘤的主體部分主要位于胸腔內，但有部分延伸進入椎間孔、甚至椎管內[2]，對于此類腫瘤進行手術的合適入路，目前尚存爭議。多數情況下，尤其當腫瘤體積較大時，單一的手術入路，比如胸腔入路或者脊柱旁入路，常常不能達到手術目的。2013年，我院收治1例后縱隔啞鈴型神經鞘瘤患者手術中采用前入路(胸腔鏡)聯合后入路(脊柱旁小切口椎板切除)的方式完整地切除了腫瘤，治療效果良好，現報告如下。

1 臨床資料

患者，女性，62歲，就診時常感覺左后背部疼痛不適，偶伴干咳，無痰，無其他特殊不適?；颊邿o不良嗜好，既往史無特殊。體格檢查及實驗室檢查無異常。2013年11月15日在復旦大學附屬中山醫院行CT檢查提示：左后上縱隔T3椎體旁見軟組織腫塊影，大小約4.7 cm×2.6 cm，增強CT檢查提示輕度強化，邊界光整，T3椎體左側椎間孔增寬，骨質吸收，見圖1。2013年11月19日行MRI檢查提示：左后上縱隔T3椎體旁見欠規則等T1稍長T2信號影，大小約4.8 cm×2.8 cm，增強MRI檢查提示有較明顯強化，信號略欠均勻，邊界光整，累及相鄰椎間孔，周圍未見腫大淋巴結，骨質吸收，見圖2。術前診斷為左后縱隔神經源性腫瘤，累及椎間孔。

為一期完整切除整個腫瘤，復旦大學附屬中山醫院胸外科聯合骨科、神經外科，共同制定手術計劃由骨科和胸外科醫師為患者施行同期的T2/3椎管內外占位后路減壓腫瘤分離聯合胸腔鏡行左后縱隔腫瘤切除術，神經外科醫師處于術中會診狀態。

后入路部分：麻醉后，患者俯臥于腰橋上。電透定位T2/3左側椎弓根。常規消毒鋪巾，取后正中縱行切口，長約5 cm，逐層進入，暴露T2/3左側椎板及關節突。用磨鉆磨除T2左側下關節突、左側椎板、左側椎弓根下半，磨除T3左側上關節突、椎板上半及左側椎弓根上半。切除部分黃韌帶，即見腫瘤的延伸部分充滿了T2-3椎間孔，與硬膜關系密切，但未進入椎管內或壓迫脊髓。將T2神經根殘端周圍游離，結扎T2神經根基底部后將T2神經根用刀片切斷，見圖3。在硬膜及T2神經根殘端間用止血紗布填塞直至止血滿意。用大量0.9%氯化鈉液沖洗切口，術野檢查未見活動性出血，逐層關閉切口。

前入路部分：患者改為右側臥位，稍向前傾。常規消毒鋪巾，取腋中線第6肋間小切口，置入套針進行探查，明確胸腔無粘連、無胸腔積液。術中見左后縱隔占位，位于脊肋溝附近，大小約5 cm×3 cm。另于鎖骨中線第4肋間和腋后線第8肋間作2個操作孔，胸腔鏡視野下用超聲刀和電鉤完整切除腫瘤，包括椎間孔內的部分，見圖4。小心處理T2-3椎間孔分離處，未見明顯出血和腦脊液漏。

術后病理診斷為神經鞘瘤?；颊咝g后恢復好，無并發癥，術后5 d出院。

圖1 CT顯示左側胸椎體旁邊界清楚的腫塊影，T3椎體左側椎間孔增寬

圖2 MRI顯示腫塊部分伸入椎間孔

圖3 后入路手術，術中顯示T2-3椎間孔內的腫瘤與硬膜已經被離斷分開

圖4 手術切除的標本展示，其芽狀突起為椎間孔內的部分

2 討 論

后縱隔啞鈴型神經源性腫瘤在臨床上并不多見。根據腫瘤和脊髓、椎旁成分的關系，將后縱隔啞鈴狀神經源性腫瘤分為4種類型(Eden分型)：Ⅰ型，硬膜內外型；Ⅱ型，硬膜內外、椎旁型；Ⅲ型，硬膜外、椎旁型；Ⅳ型，椎間孔和椎旁型。不同類型的后縱膈啞鈴型神經源性腫瘤宜采用不同的手術方式。通過影像學檢查準確評價腫瘤的位置和大小對于確立手術方案至關重要，胸部CT檢查必不可少，MRI對于判斷腫瘤和椎間孔、椎管乃至大血管的關系則更為可靠[3]。

啞鈴狀神經源性腫瘤的手術處理比較棘手，有多種手術方式[3-4]。為了安全、徹底切除其椎孔內的病灶，后路椎板切開入路往往是必須的。有學者[4]報告，單一后入路手術切除啞鈴狀神經源性腫瘤效果良好，可避免開胸手術的創傷；對于部分體積較小的腫瘤，這不失為一種較好的策略。然而單一的胸腔入路不能完整切除腫瘤，尤其是位于椎間孔內的部分，如果先行切除胸腔內的部分腫瘤，二期切除椎孔內的腫瘤，則可能由于殘留部分腫瘤的出血而導致脊髓壓迫[2]，因此，應盡可能一期完成。所以，在具體手術方法選擇上，如果腫瘤較小，可以采取單一后入路腫瘤切除術；如果腫瘤體積較大，以聯合脊柱旁后入路和前入路(胸腔鏡或開胸)行腫瘤切除為好。另一方面，還要考慮腫瘤在椎間孔和椎管內的累及情況。Tori[5]建議，對Ⅰ型患者采取后入路手術，對Ⅱ型和Ⅲ型采取聯合后入路和胸腔入路，對Ⅳ型患者采取胸腔入路。

對于后縱膈啞鈴狀神經源性腫瘤，采用聯合椎旁和胸腔入路手術切除時還存在著手術方式的選擇問題。1978年，Akwari等[6]首先報告了1種后入路手術，以腫瘤所在的水平面作橫切口，先作一側的椎板切除術，如果需要可以同時切除受累節段的橫突和肋骨，以較好地顯露腫瘤，腫瘤與脊柱游離后行后外側切口切除腫瘤。1983年，Grillo等[7]提出另一種手術入路，單一的手術切口呈垂直狀并轉向外側水平狀，即從脊突到肩胛骨下角。術中可以通過半椎板切除、增大椎間孔和胸廓切開以顯露腫瘤。

關于聯合入路中兩個入路的先后次序，有學者[8-9]認為，部分腫瘤可能通過胸腔入路完全切除，故建議首先進胸，以避免不必要的椎板切除。此外，對于增強CT圖像中強化明顯的腫瘤，應警惕血管瘤等供血豐富的腫瘤，此時應選擇首先進胸、結扎主要血管后再由后入路手術可能更為合適[10]，但也有不少學者選擇了先行后入路手術再轉經胸途徑取出腫瘤的方法。

本例患者術前經多學科會診判斷為Eden Ⅲ型，腫瘤較大(5 cm ×3 cm)，并且考慮到有Ⅱ型的可能，單一的胸腔入路或者脊柱旁的后入路手術都不能一期完整地切除腫瘤，而腫瘤和椎管內硬膜的關系也有待術中進一步明確。為了手術的安全實施，多學科團隊制定了后入路(脊柱旁小切口)+前入路(胸腔鏡)聯合入路的方式，最終順利完成手術，并達到了微創治療的目的。在本例患者的診療過程中，得出兩點重要體會：(1)對啞鈴狀后縱隔神經源性腫瘤，包括胸外科、骨科、神經外科醫師在內的多學科協作非常重要，有助于在術前制定最合理的個體化的手術方案以及術中應急處理；(2)對Eden Ⅲ型患者，由于后入路手術的主要目的是將累及椎管內的腫瘤與硬膜相分離，今后還可在通過影像學檢查完全精確定位腫瘤所在脊椎節段后，用椎管內鏡取代切開手術，以進一步減少手術創傷[10]。

根據本例經驗，采用椎管后入路(脊柱旁小切口椎板切除)減壓腫瘤分離聯合前入路(胸腔鏡)的方式完整地切除腫瘤，對于部分后縱隔啞鈴型神經源性腫瘤是一種安全有效的方法，值得推廣。

[1]McCormick PC.Surgical management of dumbbell and paraspinal tumors of the thoracic and lumbar spine[J].Neurosurgery,1996,38(1):67-74.

[2]Akwari OE,Payne WS,Onofrio BM,et al.Dumbbell neurogenic tumors of the mediastinum.Diagnosis and management[J].Mayo Clin Proc,1978,53(6):353-358.

[3]Shadmehr MB,Gaissert HA,Wain JC,et al.The surgical approach to "dumbbell tumors" of the mediastinum[J].Ann Thorac Surg,2003,76(5):1650-1654.

[4]Ando K,Imagama S,Wakao N,et al.Single-stage removal of thoracic dumbbell tumors from a posterior approach only with costotransversectomy[J].Yonsei Med J,2012,53(3):611-617.

[5]Tori M,Nakamura K,Hayakawa M,et al.An operative case of the dumbbell type retromediastinal schwannoma[J].Kyobu Geka,1995,48(11):919-924.

[6]Akwari OE,Payne WS,Onofrio BM,et al.Dumbbell neurogenic tumors of the mediastinum.Diagnosis and management[J].Mayo Clin Proc,1978,53(6):353-358.

[7]Grillo HC,Ojemann RG,Scannell JG,et al.Combined approach to "dumbbell" intrathoracic and intraspinal neurogenic tumors[J].Ann Thorac Surg,1983,36(4):402-407.

[8]Shamji FM,Todd TR,Vallières E,et al.Central neurogenic tumours of the thoracic region[J].Can J Surg,1992,35(5):497-501.

[9]Maeda S,Takahashi S,Koike K,et al.Preferred surgical approach for dumbbell-shaped tumors in the posterior mediastinum[J].Ann Thorac Cardiovasc Surg,2011,17(4):394-396.

[10]鄭如恒.胸外科手術步驟點評[M].北京:科技文獻出版社,2010,47-110.