毫厘與千里

周海亮

缺了一枚鐵釘，掉了一只馬掌；掉了一只馬掌，損了一匹戰馬；損了一匹戰馬，傷了一個騎兵；傷了一個騎兵，丟了一次戰斗；丟了一次戰斗，輸了一場戰役；輸了一場戰役，亡了一個帝國。這是一首歌謠，寫的卻是真實的故事。

1485年，英國國王到波斯沃斯征討與自己爭奪王位的里奇蒙德伯爵。決戰馬上開始，雙方劍拔弩張。他們都知道此役的關鍵所在—勝，則成為大英帝國之王；敗，則必然會淪為階下囚。

最終結果如同歌謠中所唱的那樣，國王在騎著戰馬沖鋒的時候，沒有釘牢的馬掌忽然掉落，戰馬隨即翻倒。滾落下馬的國王被里奇蒙德伯爵的士兵生擒，整支部隊頓時群龍無首。戰役以國王的徹底失敗而告終。

對一場戰爭來說，一枚鐵釘幾乎可以忽略不計。然而就是這枚鐵釘，最終傾覆了一個王朝。

我曾經在啤酒廠做過一段時間過濾車間的工人。過濾啤酒需要棉餅，而棉餅需要經常洗，才能保證過濾出來的啤酒清澈透明。大約的做法是將棉餅撕碎，洗棉鍋里洗完以后，用軋棉機重新軋成可以使用的棉餅。軋棉機的操作很簡單，但需要很認真。只要壓力稍大，不僅軋出的棉餅不合乎標準，軋棉機也可能被損壞。

那天因是夜班，我有些困。稍一放松，軋棉機的模具被自身壓力壓偏。軋棉機出了故障，就軋不出可以使用的棉餅；軋不出可以使用的棉餅，啤酒的質量就難以保證。正逢夏天，啤酒訂單很多，這個環節出了問題，會影響到整個啤酒廠的生產安排。

把這件事情上報給車間主任，車間主任找來維修工，用時整整半天，軋棉機才被修好。后來我才知道這件事情的嚴重性：那些日子，恰逢原來的維修工辭職，這個新來的維修工只跟師傅學了三天。那天廠長甚至打出去很多電話，跟客戶賠禮道歉—雖然只耽誤了半天，但任何一單都有合同，哪怕耽誤一分鐘，也得賠償對方的損失。盡管最后啤酒廠并未因此而損失太多，但假如那臺軋棉機一天內不能修好，工廠可能會因此損失幾十萬。

在競爭激烈的情況下，由此損失掉很多客戶甚至一個品牌，也絕非聳人聽聞。

其實那天夜里，我完全可以不讓軋棉機出故障。之所以疏忽，只因我自認為對軋棉機的操作太過熟悉。就像一個完全的環，我的這一環出了問題，整個環就斷了。

差之毫厘，失之千里。這里的毫厘之差，是態度上的。

無論做什么事情，我們都不能夠保證萬無一失，但至少：其一，我們可以盡量做出最充分的準備，別讓馬蹄上缺少一枚蹄釘；其二，我們可以盡量深思熟慮，別出現太過錯誤的決策；其三，我們可以盡量認真一些，別讓小的疏忽，釀成大禍。

（選自《濱海時報》）