醒腦靜對嚴重膿毒癥療效的觀察

楊國軍 曹 敏 邵紹鯤 杜崇軍

膿毒癥(sepsis)是感染導致的全身炎性反應綜合征，進一步發展可導致嚴重膿毒癥、膿毒癥休克、多器官功能障礙綜合征，具有發生率高，病死率高的特點，是目前危重病醫學所面臨的主要問題之一。盡管抗感染治療和生命支持技術取得了很大進展，但膿毒癥發生率和病死率仍居高不下，尤其是嚴重膿毒癥(severe sepsis)。目前為止，膿毒癥的病死率仍然高達20.3% ～29.9%［1］。本研究方案是本單位綜合對膿毒癥的診療經驗，運用醒腦靜對嚴重膿毒癥進行干預，觀測其對嚴重膿毒癥患者血清乳酸、C 反應蛋白(CRP)、白介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF -α)、內毒素水平變化及對生存率的影響，為膿毒癥的診療提供新的治療方法。

資料與方法

1.一般資料:70 例患者來源為臨海市第二人民醫院ICU住院患者，70 例患者隨機分成兩組，治療組和對癥組各35 例，兩組性別、年齡及APACHEⅢ評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)，結果見表1。本研究通過醫院倫理委員會審議，所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組間年齡、性別及APACHEⅢ比較

2.納入標準:①參照中國中西醫結合學會急救醫學專業委員會及中華醫學會急診醫學分會危重病專家委員會制定中國膿毒癥的診斷標準［2］和美國胸科醫師和危重病學會(ACCP/SCCM)共識標準中的嚴重膿毒癥的診斷標準;②年齡18 ～70 歲。

3.剔除標準:納入后24h 內死亡者、誤診者、未按試驗方案規定用藥、無任何檢測記錄者、由于使用某種禁用的藥物，以致無法評價療效。已合并應激性潰瘍伴消化道出血者、精神障礙者、妊娠期或哺乳期婦女、對本研究藥物過敏者、近1個月內參加其他臨床試驗的患者。

4.治療方法:對照組采用膿毒癥指南制定集束化治療方案，包括:早期液體復蘇導向治療、1h 內使用抗生素、控制血糖8 ～10mmol/L、對擴容及升壓藥物無效者使用氫化可的松等。集束化治療是膿毒癥治療的公認治療方案［1，3～5］，治療組在治療組基礎上加用醒腦靜注射液(太原藥業股份有限公司，國藥準字Z53021639)20ml 加入生理鹽水250ml 靜脈滴注，每天2 次，7 天后治療同對照組。

5.觀察指標:比較兩組在治療7 天后血清乳酸、CRP、IL-6、TNF-α、內毒素水平及28 天病死率。

6.統計學方法:采用SPSS 20.0 軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，計數資料采用χ2檢驗，組間數值比較采用獨立樣本t 檢驗，治療前后采用配對樣本t檢驗，治療前后采用配對樣本t 檢驗，均采用雙側檢驗，以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

結 果

與對照組相比，治療7 天后血清IL -6、內毒素、TNF-α、CRP、血乳酸水平及28 天病死率明顯降低(P ＜0.05，P ＜0.01)，治療后第28 天隨訪，治療組患者病死率為22.85%，對照組為31.42%;兩者比較差異有統計學意義(P ＜0.05)，結果見表2、表3。

表2 兩組IL-6、內毒素、TNF-α、CRP、血乳酸比較(±s)

與治療前比較，* P ＜0.01;與對照組比較，#P ＜0.05，##P ＜0.01

組別 IL-6(ng/L) 內毒素(ng/L) TNF-α(ng/L) CRP(mg/L) 血乳酸(mmol/L)治療組(n=35)治療前 42.19 ±6.19 82.12 ±18.23 134.38 ±25.69 182.17 ±37.28* 7.91 ±3.62治療后 24.36 ±3.96* # 54.24 ±13.56* # 69.32 ±18.91* ## 76.22 ±23.38* ## 1.52 ±0.32* #對照組(n=35)治療前 42.76 ±5.87 79.82 ±16.12 135.23 ±25.27 181.78 ±38.36 7.89 ±3.71治療后 29.33 ±3.98* 65.76 ±14.73* 87.57 ±17.15* 94.92 ±26.52* 2.50 ±0.43*

表3 兩組28 天病死率比較

討 論

膿毒癥是嚴重創(燒)傷、休克、外科大手術后常見的并發癥，是由各種致病性微生物(包括細菌、病毒、真菌等)侵入人體而引起的具有損傷性(引起多器官損傷)的激烈全身炎性反應，其本質上是一個失控的全身自我破壞性炎性反應過程，可導致膿毒癥休克、多臟器功能障礙綜合征(MODS)［6，7］。嚴重膿毒癥伴有急性器官功能障礙膿毒癥，可認為是多器官功能衰竭的早期表現，嚴重膿毒癥是目前全球急診和危重癥醫學面臨的重要挑戰之一。文獻報道，嚴重膿毒癥的發生率以每年1.5%的速度增長［8］。我國沒有全國性膿毒癥統計資料，據推算每年有300萬膿毒癥患者［9］。重癥監護病房中第1 位的死亡原因為膿毒癥，各種原因引起膿毒癥的病死率達30% ～50%［10］。醒腦靜在嚴重膿毒癥中的治療作用由以下兩點得到佐證:現代醫學中的醒腦靜對全身炎性反應的抑制;中國傳統醫學中醒腦靜對膿毒癥的調理作用。

內毒素通常是以完整的形式存在于G-細菌細胞壁上，其主要化學成分為脂多糖(LPS)，它可在細菌繁殖過程中或菌體破裂后釋放出來，作用于巨噬細胞、內皮細胞、單核細胞、平滑肌細胞和嗜中性細胞等靶細胞，使其釋放內源性介質，如TNF -α、IL -6 等炎性介質，在膿毒癥患者感染引起的炎性反應過程中，起到很重要的作用［11］。C 反應蛋白(CRP)是機體受到各種損傷或炎性刺激(如TNF-α、IL-6、IL-8 等)，產生的一種急性期蛋白，是全身炎性反應的敏感度標志物，在損傷的6 ～8h 內迅速升高，12 ～24h內達到高峰，且幾乎與炎癥和組織損傷程度呈正比［12］。在動物實驗研究方面，發現醒腦靜能抑制TNF-α、IL-6 等濃度，顯著減輕膿毒癥的全身炎性反應［13，14］。本研究中醒腦靜治療組較對照組顯著降低TNF-α、IL-6、CRP 等濃度，提示醒腦靜有明顯抑制膿毒癥引起的全身炎性反應的作用。乳酸屬于糖酵解后的代謝產物，產生于紅細胞、腦、肌肉以及骨骼等處，嚴重膿毒癥時患者出現器官功能受損、循環功能障礙，機體組織在具有缺氧以及低灌注等情況下，加快了糖酵解反應，進而產生更多乳酸，形成高乳酸血癥，使得高乳酸血癥增高被視為膿毒癥休克、組織缺氧等的一項重要標志［15，16］。本研究中醒腦靜能降低乳酸濃度，提示能改善嚴重膿毒癥的循環功能。因此，在嚴重膿毒癥過程中檢測上述指標濃度，有重要的臨床意義。

中藥具有多靶點治療的特點是我國傳統醫學在綜合調理方面的優勢，符合膿毒癥的病理生理學特點，中藥對膿毒癥的治療有明顯的優勢。此前有大黃、血必凈注射液等中藥、中成藥應用于膿毒癥治療的成功經驗［17，18］。醒腦靜注射液是在安宮牛黃丸基礎上改制成的靜脈滴注藥物，其主要成分為麝香、冰片、梔子、郁金。其中麝香具有芳香除穢通絡、活血化瘀、清熱解毒之功;冰片可開竅醒神、清熱解毒;梔子清瀉三焦之熱，助麝香、冰片以加強清熱解毒、涼血散瘀之效;郁金具有疏肝、行氣、活血的作用，為開郁、通竅之要藥，四藥合用，共奏開竅醒神、清熱涼血解毒之功，多用于腦外傷、腦出血伴發熱的治療，后發現對抗感染的協同作用，故逐步應用感染性疾病，并獲得良好療效［19］。

本研究中發現，加用醒腦靜注射液后，血清內毒素、TNF-α、IL-6、CRP、血乳酸水平均明顯下降，提示醒腦靜能抑制內毒素水平，拮抗全身炎性反應，改善組織缺氧，最終降低病死率，能提高嚴重膿毒癥的治療成功率，為醒腦靜在嚴重膿毒癥的臨床運用提供了一定的依據。

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