胃腸道間質瘤的超聲征象與病理危險度相關性分析

吳 俊 趙志軍 趙改萍 胡玉藏 侯曉東

胃腸道間質瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST)是1983 年由Mazur 等首次提出的起源于胃腸道Cajal 細胞的間葉源性腫瘤，特征性地表達CD117和(或)CD34 陽性，是潛在惡性病變，其惡性程度是根據腫瘤直徑以及有絲分裂(MI)來評估的［1，2］。其臨床癥狀出現較晚且無特異性，臨床早期診斷較為困難，隨著超聲影像學檢查的不斷普及，GIST 的檢出率明顯提高?，F將筆者醫院經手術、病理和免疫組化證實的48 例GIST 的超聲檢查結果進行回顧性分析，探討GIST 的超聲特征與病理危險度的相關性，以提高超聲對本病診斷的準確率。

資料與方法

1.一般資料:回顧性分析筆者醫院2011 年10 月～2014年11 月經內鏡活檢、手術和病理免疫組化證實的GIST 患者48 例，其中，男性26 例，女性22 例，患者年齡34 ～82 歲，平均年齡55.4 ±23.6 歲。臨床癥狀主要包括上腹部脹痛、腹脹、貧血、黑便、腹部包塊和不全腸梗阻等。病例的納入標準:有完整的超聲檢查資料，有內鏡檢查或手術結果和病理免疫組化結果的患者;超聲資料不完整或有完整的超聲檢查資料而無內鏡檢查或無手術結果和病理免疫組化結果的患者不納入本組的統計。本組GIST 良惡性區分依據美國國立衛生研究院原發GIST 危險度分級方案(2008 版)，將GIST 分為極低、低、中和高危險度4 級［3］。

2.儀器與方法:應用Philips HD11XE 和GE 730 EXPERT彩色多普勒超聲診斷儀，腹部探頭，頻率(3.5 ～5.5)MHz，必要時使用高頻探頭?；颊呓嬍? ～12h，先常規掃查肝膽胰脾腎，然后依據病變部位掃查胃、小腸、結腸。胃十二指腸檢查:口服準備好的速溶胃腸超聲助顯劑500 ～600m1，根據患者胖瘦情況用量酌情增減，然后開始檢查。體位以平臥位、左側臥位、右側臥位，必要時坐位，并配合呼吸。對賁門、胃底、胃體、胃竇和十二指腸作系統觀察，在長軸、短軸各個切面上仔細觀察觀察胃、十二指腸壁及其周圍有無異常病灶，胃壁的蠕動等;空腸和回腸的檢查(空腹直接檢查)以臍周為中心，做縱、橫、斜多切面掃查，結腸(空腹、必要時灌腸后檢查)沿走行進行掃查，觀察腫瘤的部位、大小、形態、與相鄰臟器的關系、回聲特征，并應用彩色多普勒技術觀察腫瘤的血流分布及頻譜特征。發現病灶后測量記錄并采集圖像保存于工作站中。

3.統計學方法:采用SPSS 17.0 統計學數據處理軟件，將胃腸道間質瘤的超聲征象包括生長部位、大小、形態、生長方式、回聲分布、血流情況、鈣化、壞死液化和轉移情況等，與其生物學危險度分級進行對照比較，進行卡方χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

結 果

本組48 例胃腸道間質瘤患者均為單發。腫瘤位于胃部32 例:胃底9 例，胃體13 例，胃竇10 例;小腸11 例:十二指腸1 例，空腸6 例，回腸4 例;結腸5 例:橫結腸2 例、降結腸1 例和乙狀結腸2 例。本組GIST極低危險度12 例，低危險度16 例，中危險度11 例，高危險度9 例。極低和低危險度者GIST 直徑為0.6 ～5.6cm;中危險度者GIST 直徑為3.6 ～4.1cm;高危險度者GIST 直徑為2.8 ～10.8cm。超聲檢出胃部最小的GIST 直徑約0.6cm，小腸和結腸GIST 直徑均≥1.5cm。32 例胃部間質瘤中，9 例實行了內鏡下切除術，切除腫瘤直徑為0.6 ～3.0cm，另1 例直徑為3.5cm 的間質瘤內鏡下切除出血較多，進行了急診手術切除。其余胃部間質瘤及小腸和結腸間質瘤均進行了手術治療。超聲檢出的48 例GIST，腫瘤位置與內鏡和術中所見符合45 例，符合率為93.8%，1 例為胃底大彎側腫瘤誤認為左腎上腺腫瘤，1 例左下腹空腸腫瘤誤認為乙狀結腸腫瘤，1 例胃體上段小彎側腫瘤誤認為肝左葉腫瘤。

GIST 腫瘤的超聲表現與病理危險度分級的相關性見表1。GIST 的高、中、低及極低危險度與腫塊大小、內部回聲是否均勻、是否有鈣化及壞死液化和是否有轉移差異有統計學意義(P ＜0.05)，而與腫瘤發生的部位、腫塊形態是否規則、生長方式、血流信號差異無統計學意義(P ＞0.05):病理為極低、低和中等危險度腫瘤超聲大多數表現為體積較小(＜5cm)(29/39，74.4%)，形態規則(26/39，66.7%)，內部回聲均勻(9/39，23.1%)的實性低回聲腫塊(圖1)，其內及周邊可探及血流信號(27/39，69.2%)(圖2);病理為高度危險度腫瘤大多數體積較大(＞10cm)(6/9，66.7%)，形態不規則(5/9，55.6%)，內部回聲不均勻(6/9，66.7%)，可見壞死液化(5/9，55.6%，圖3)、鈣化(3/9，33.3%，圖4)及轉移(3/9，33.3%)。

討 論

胃腸道間質瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST)是消化道最常見的間葉組織源性腫瘤。由于組織分型不同，有著多種不同的組織學和形態學表現。GIST 多位于胃腸道，占所有消化道腫瘤的1% ～2%［4］。2013 年WHO 骨與軟組織腫瘤學分類將GIST劃分為單獨的一類疾病，為軟組織腫瘤分類中的第10 項［5］。此項結果得益于近年來免疫組化技術的飛速發展和分子生物學研究的重大突破。GIST 免疫表型通常表達CD117(Kit)，表型向Cajal 細胞分化，大多數具有Kit 和PDGFRA 基因驅動突變，包括從良性至惡性的生物學行為譜。多年前診斷的胃平滑肌和神經源性腫瘤大多是GIST，以往診斷的平滑肌母細胞瘤和胃腸道自主神經瘤實際上也是GIST。Miettinen 等［5］在GIST 生物學行為的描述上最終達成一致意見，將GIST 描述為包括良性至惡性的腫瘤。至此，更正了以往認為GIST 均屬惡性，不存在良性GIST 的不恰當說法［6］。

表1 GIST 的超聲征象與病理危險度分級(n)

圖2 十二指腸水平部間質瘤

圖3 胃體和胃竇小彎側間質瘤

圖4 空腸下段間質瘤

GIST 因缺乏腫瘤相關的臨床癥狀和體征，臨床對本病的早期診斷較為困難，容易誤診和漏診。對于上消化道間質瘤，以前往往在胃鏡檢查時偶然發現［7］。隨著超聲儀器的發展和這項影像技術在胃腸道方面應用的不斷成熟，超聲診斷GIST 取得了初步的經驗［8～10］。本研究結果顯示GIST 的良惡性與腫瘤的形態、生長方式及其彩色血流的顯示無明顯相關性，與腫瘤直徑、內部回聲均勻與否、是否伴有液化壞死及轉移相關。

GIST 的超聲表現為，本組28 例極低和低危險度GIST，多呈圓形、橢圓形、分葉狀或不規則形;起源于黏膜下，均呈低回聲，周緣境界清晰，胃部GIST 多發于胃體部(8/19)，直徑一般＜5cm，較小的腫塊回聲均勻。部分腫瘤黏膜面伴有潰瘍凹陷，彩色多普勒顯示部分病變內部血流豐富。高危險度GIST 腫塊較大，腫塊形態不規則，周緣不光滑，內部回聲不均質，可見壞死液化區，部分伴有不規則強回聲，腫塊黏膜面伴較大潰瘍，形態不規則，與液化區貫通，形成假腔，周圍淋巴結腫大和肝轉移(3/9)。GIST 的血流分布與危險度高低無明顯相關性，這與張明智等［11］的報道一致。

本組48 例GIST 超聲檢出的最小的病例直徑約0.6cm，超聲能夠分辨出消化道壁的各層結構，確定胃腸道黏膜下病變，特別是對較小的胃黏膜下腫瘤具有顯著優勢。對于直徑＜1. 5cm，尤其是直徑＜1.0cm 的胃部的GIST，在服用均勻有回聲的造影劑后，超聲很容易顯示，但對于直徑＜0.6cm 的間質瘤超聲顯示困難;腸道由于解剖形態不規則以及受檢查腸道氣體和個體差異的影響，本組超聲對腸道GIST的檢出均≥1.5cm。本組病例定位診斷的符合率為93.8%。

超聲雖能清晰地區分胃腸道壁的各層結構，對消化道黏膜下、黏膜外病變及周圍結構進行觀察，并可顯示病變與腔壁的關系，但對瘤體內的細小鈣化和較小的囊性變、較大腫瘤與周圍臟器的關系及腹腔較小的轉移灶的顯示能力較差，對腫瘤胃腸道腔面的潰瘍及潰瘍內的氣液平面、腫瘤旁的細小血管的顯示都較差，從而削弱了超聲的定性和定位能力。GIST 瘤體不大時，超聲定位一般都很準確，但瘤體較大以及腫瘤與管壁相連部分較少或僅以蒂相連時，則定位困難，常誤診為其他器官來源的腫瘤，如左腎上腺腫瘤、胰腺腫瘤、肝臟腫瘤等。

本組胃底大彎側腔外型GIST 誤認為左腎上腺腫瘤，主要是該GIST 較大(9.8cm×9.6cm)且向胃外突出，突至左腎上腺區致左腎上極稍受壓而誤診;左下腹空腸GIST 誤認為乙狀結腸腫瘤，是因為該GIST與乙狀結腸粘連較重，導致超聲定位錯誤，胃體小彎側腔外型GIST，向胃外突出，壓迫肝臟而誤診為肝臟腫瘤。因此，位于胃腸道周圍的腫塊，如果發現其與胃腸道管壁有少許粘連，且為中老年患者，就應該想到該腫瘤的可能。GIST 的超聲與平滑肌類腫瘤、神經源性腫瘤、胃腸道癌以及淋巴瘤等有相似的表現，所以GIST 確診主要依據病理檢查和免疫組化檢查。

總之，GIST 的臨床表現缺乏特異性，早期診斷較為困難，容易漏診。GIST 良惡性的超聲表現有一定的特征，超聲對GIST 的定性及定位的準確性均較高，尤其有利于胃部小間質瘤(＜1.0cm)的檢出。腫瘤的大小、內部回聲、鈣化、液化壞死及轉移與其病理危險度高低相關;腫瘤的形態、生長方式及其彩色血流的顯示與病理危險度高低無明顯相關。彩色多普勒超聲檢查有助于GIST 的定性和定位診斷，可以作為GIST 的首選和主要影像檢查手段。

1 Mazur MT，Clark HB.Gastric stromal tumors:reappraisal of histogenesis［J］.Am J Sur Pathol，1983，7:507 -519

2 徐玉蕓，何曉東，鐘建國，等.胃腸道間質瘤的CT 表現與病變危險度分級的對照研究［J］.醫學影像學雜志，2013，23(2):255 -258

3 Joensuu H. Risk stratification of patients diagnosed with gastrointestinal stromal tumor［J］. Hum Pathol，2008，39:1411 -1419

4 Chandrasekhara V，Ginsberg GG.Endoscopic management of gastrointestinal stromal tumors［J］. Curt Gastroenterol Rep，2011，13(6):532 -539

5 Miettinen M，Debiec - Rychter M，Fletcher JA，et al. Gastrointestinal stromal turnouts［M］//Fletcher C D M，Hogendoorn P C W，Mertens F，et al.WHO classification of tumors of soft tissues and bone［J］.Lyon :IARC Press，2013:163 -167

6 Faigel DO，Abdhawa S.Gastrointestinal stromal tumors:the role of the gastroenterologist in diagnosis and risk stratification［J］. Clin Gastroenterol，2012，46(8):629 -636

7 Zhou XX，Ji F，Xu L，et al. EUS for choosing best endoscopic treatment of mesenchymal tumors of upper gastrointestinal tract ［J］.World J Gastroenterol，2011，17(13):1766 -1771

8 王光霞，羅彥英，徐松，等.胃腸間質細胞瘤超聲診斷與病理對照分析［J］.中國超聲醫學雜志，2008，24(6):531 -535

9 周鴻，楊興洲，張振玲，等.胃腸間質瘤的彩色多普勒超聲診斷價值［J］.成都醫學院學報，2010，5(3):254 -256

10 班永光，欒欽花，李吉昌，等. 多種影像學檢查方法對腔外型胃腸道間質瘤的診斷價值探討［J］. 醫學影像學雜志，2013，23(5):734 -737

11 張明智，莊華，彭玉蘭.胃腸道間質瘤彩色多普勒超聲診斷及臨床分析［J］.華西醫學，2010，25(11):1956 -1959