OSAHS 患者血清MIF 水平的變化及意義

張淑文 趙國鋒 許玉靜 李 明 劉亞輝 李林旭 張 蕊 王紅陽

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS)是一種常見的全身性炎性反應臨床綜合征，主要表現為夜間睡眠片段缺失及間斷發生的低氧血癥、高碳酸血癥。研究顯示細胞因子在OSAHS 及其并發癥的發生、發展中起重要作用。目前研究亦證實糖尿病也是一種低度炎性疾病。本研究旨在討論OSAHS 患者血清中MIF 的變化，并了解患者體內氧化應激及炎性反應之間的關系。進一步對OSAHS 的病情嚴重程度及發生代謝性疾病概率進行評估，為OSAHS 患者的診斷及治療提供新的依據。

資料與方法

1.研究對象:選2013 年1 月～2014 年1 月在唐山市協和醫院及河北聯合大學睡眠中心經多導睡眠監測儀診斷為OSAHS 患者66 例。按照中華醫學會呼吸病學分會睡眠呼吸疾病學組制定的指南對OSAHS 患者進行分組，分為輕-中度組(輕度5 次/小時≤AHI ＜15 次/小時、中度16 次/小時≤AHI＜30 次/小時)共32 例，男性24 例，女性8 例，患者年齡26 ～65 歲，平均年齡42.31 ±5.31 歲，體重指數(BMI)為24.84 ±1.58kg/m2;重度組(AHI≥30 次/小時)34 例，男性25 例，女性9 例，患者年齡26 ～63 歲，平均年齡44.74 ±9.02 歲，體重指數(BMI)為25.04 ±2.52kg/m2。另選擇年齡、性別及體質量指數(BMI)與OSAHS 相匹配的同期同院門診健康體檢者作為對照組25 例。經詳細詢問病史，體檢及心電圖和血生化檢查等，排除合并冠心病、糖尿病、近2 周無感染、手術、未使用抗炎藥物、無全身性疾病、無長期服用非甾體類藥和口服抗凝藥等病史。

2.檢測方法:(1)PSG 進行監測:采用多導睡眠檢測儀系統行PSG 監測，結果根據中華醫學會耳鼻喉科學分會在2002年制定的標準，判斷患者睡眠呼吸暫停的類型及疾病程度。(2)血清MIF 水平測定:PSG 監測結束時采集空腹肘靜脈血，離心分離血清后，-80℃冰箱保存，應用雙抗體夾心法對各組血清MIF 進行檢測?？崭寡?FPG)采用葡萄糖氧化酶法檢測，空腹胰島素(FINS)采用γ-放射免疫法;胰島素敏感度指數(ISI)的計算:IAI = - in(FPG × FINS)。以上指標均采用Backman 型全自動生化分析儀檢測。

3.統計學方法:應用SPSS 13.0 統計軟件進行統計分析。計量資料用均數±標準差(±s)表示，多組間均數的比較采用單因素方差分析(One-Way ANOVA)，組間比較方差齊時用LSD 法，方差不齊用Tamhane's T2 法。兩因素間相關性分析采用Pearson 相關分析。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

結 果

各組血清MIF 及糖脂代謝指標水平比較如下。OSAHS 患者MIF 水平高于正常對照組，差異有統計學意義(P ＜0.01)，重度OSAHS 組MIF 水平高于輕-中度OSAHS 組，差異有統計學意義(P ＜0.01)。輕- 中度OSAHS 及重度OSAHS 兩組患者FPG、FINS、ISI、TG 和TC 高于正常對照組，HDL -C 低于正常對照組，差異有統計學意義(P ＜0.05)，且重度OSAHS 組FPG、FINS、ISI 高于輕- 中度OSAHS 組，差異有統計學意義(P ＜0.01)，HDL -C 低于輕-中度組，差異有統計學意義(P ＜0.05)，兩組間TG、TC差異無統計學意義(P ＞0.05)，3 組間LDL -C 差異無統計學意義(P ＞0. 05，表1)。OSAHS 患者的FPG、FINS、MIF 與AHI 呈正相關(r 分別為0. 508、0.411、0.449，P ＜0.01)，與LSpO2呈負相關(r 分別為-0.380、-0.287、-0.405，P ＜0.01)。OSAHS 患者的ISI 與AHI 呈負相關(r= -0.493)，與LSpO2呈正相關(r =0.486)。OSAHS 患者的FPG 與MIF 呈正相關(r 分別為0.255，P ＜0.05)，MIF 與BMI 無關(r=0.198，P ＞0.05)。

討 論

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS)是一種常見的睡眠呼吸障礙性疾病，屬于全身炎性反應性疾病。OSAHS 在成年人中發生率約為4%［1］。研究顯示OSAHS 是冠心病、糖尿病、高血壓發生、發展的獨立危險因素。

表1 各組受試對象FPG、FINS、ISI、BMI 及MIF 水平的比較(±s)

表1 各組受試對象FPG、FINS、ISI、BMI 及MIF 水平的比較(±s)

與對照組相比，* P ＜0.05，＊＊P ＜0.01;與輕-中度OSAHS 組相比，△P ＜0.05，△△P ＜0.01

指標 正常對照組(n=25) 輕-中度OSAHS(n=32) 重度OSAHS(n=34)F P FPG 4.85 ±0.57 5.24 ±0.55* 5.80 ±0.84＊＊△△4.48 0.000 FINS 14.08 ±3.06 16.91 ±3.83* 20.32 ±7.18＊＊△△ 7.85 0.001 ISI -3.92 ±0.22 -4.25 ±0.50＊＊ -4.76 ±0.59＊＊△△ 22.64 0.000 BMI 23.92 ±1.43 24.84 ±1.58 25.04 ±2.52 1.08 0.215 MIF 8.76 ±1.29 11.47 ±3.10* 14.31 ±6.28＊＊△△11.60 0.000

研究表明，OSAHS 患者中糖尿病的發生率為＞40%［2］。目前研究認為，胰島素抵抗和OSAHS 獨立相關。Meslier 等［3］在2003 年進行了一項基于臨床的男性橫斷面研究，得出的結論是呼吸睡眠障礙嚴重程度和糖耐量受損的關系獨立于年齡和肥胖，與胰島素抵抗呈正相關。Punjabi 等［4］對118 名非糖尿病患者進行多導睡眠監測，和正常對照組相比，患有輕、中、重度睡眠呼吸障礙性疾病的患者其胰島素敏感度下降，分別為26.7%、36.5%、43.7%。進一步表明睡眠呼吸障礙和胰島素敏感度損害、葡萄糖效力減低和胰腺β 細胞功能受損有關。本研究發現，OSAHS患者的空腹血糖(FPG)及空腹胰島素(FINS)高于正常對照組(P ＜0.01)，而輕-中、重度組間差異有統計學意義(P ＜0.01)。FINS、ISI 與AHI 呈顯著正相關(r=0.411、-0.493，P ＜0.01)，與睡眠中LSpO2最低值呈顯著負相關(r= -0.287、0.486，P ＜0.01)。

OSAHS 患者由于夜間間斷缺氧-復氧導致全身應激反應并誘發全身性炎性反應導致炎性因子升高，如IL-6 及TNF -α。本研究結果提示，在排除了性別、年齡及體重等的影響之后，在重度OSAHS 患者的血清巨噬細胞移動抑制因子(macrophage migration inhibitory factor，MIF)的水平顯著高于輕-中度OSAHS 者、非OSAHS 者(P ＜0.01);輕-中度OSAHA患者血清MIF 水平顯著高于非OSAHA 者(P ＜0.05)。進一步相關性分析得出，OSAHA 患者的血清MIF 水平與AHI 呈正相關(r = 0.449，P ＜0.01)，與LSpO2呈負相關(r= -0.405，P ＜0.01)。

研究表明，非特異性免疫和低度炎癥通過多種途徑參與2 型糖尿病的發生及發展，其中就包括MIF 途徑［5］。MIF 是集細胞因子、生長因子、激素和酶特性等一身的多效能蛋白分子，具有多種生物活性?，F今發現MIF 在穩定體內血糖中發揮著重要作用，脂肪和胰島細胞均能分泌MIF 并促進胰島素釋放，MIF 能作用于脂肪細胞、骨骼肌、心肌細胞等靶細胞來調節葡萄糖的攝取及胰島素的敏感度［6］。MIF 是處于炎癥級聯反應上游的關鍵性的調節因子，可刺激某些細胞因子的釋放如IL-6、IL-1β、PGE2及TNF-α 等。研究發現脂肪細胞中的MIF 可促進TNF-α 的釋放，反過來，脂肪細胞中的TNF -α 亦可促進MIF 的釋放。研究表明TNF -α 可能是通過MIF 來發揮胰島素抵抗作用的［7］。MIF 干擾胰島素介導的內皮細胞NO 的釋放，導致內皮功能紊亂，從而參與內皮細胞介導的胰島素抵抗的發生［8］。研究報道同血糖正常相比在糖耐量受損或2 型糖尿病患者，其血漿中的MIF、IL-6、CRP 明顯升高，MIF 與糖耐量受損和2 型糖尿病具有強烈的相關性并且獨立于其他的免疫介質，和CRP 和IL-6 相比，血漿MIF 水平在2 型糖尿病中更高，并且高于糖耐量受損者，這些均提示MIF先于2 型糖尿病的發病出現，可能對糖尿病的發生、發展起促進作用［6］。

Dandona 等［9］報道血清MIF 濃度和體重指數具有相關性，與健康對照組(22.6 ± 3.4kg/m2)相比平均體重指數達(37.5 ± 4.9kg/m2)的肥胖患者具有明顯的空腹血清MIF 濃度。在肥胖者中MIF mRNA在單核細胞中的表達也顯著增加60%，并且和游離脂肪酸及體重指數明顯相關，但和血中MIF 濃度和胰島素抵抗無關。筆者發現，經過6 周的二甲雙胍治療后(僅在肥胖患者)在沒有影響患者的血糖、胰島素及游離脂肪酸濃度的情況下患者的血漿MIF 濃度有下降，停藥后MIF 濃度恢復。

本研究結果提示，OSAHS 患者體內升高的MIF與FPG 呈正相關(r =0.255，P ＜0.01)，這與既往研究結果相一致，而與ISI、FINS、BMI 無關，考慮可能因本研究樣本量較小，研究人群遺傳異質性有關，并且本研究沒有對性別進行單獨分析，因此需進一步加大樣本量進行多方面研究。目前的研究發現MIF 可能是從以下幾個方面參與糖代謝:①胰腺β 細胞、肌細胞、心肌細胞和脂肪細胞等釋放大量的MIF;②MIF促進胰島β 細胞分泌胰島素;③MIF 促進肌肉組織和心肌細胞中葡萄糖的攝取及分解代謝;④MIF 降低胰島素信號轉導作用。葡萄糖誘導MIF 從胰島β 細胞中的產生呈時間和濃度依賴關系，且遵循晝夜節律性，其在β 細胞中的表達及血中濃度在白天較高。MIF 一旦釋放，因其正性自分泌作用，又刺激胰島素的釋放，直至最終導致較低水平的血糖和血MIF 濃度。

因此，OSAHS 患者的血清MIF 水平升高，可間接反映胰島素的抵抗程度，進一步對OSAHS 的病情嚴重程度及發生代謝性疾病概率進行評估，為早期抑制炎性反應藥物的開發提供依據，并對容易發生糖代謝紊亂的OSAHS 患者起預警作用。為OSAHS 患者的診斷及治療提供新的依據，同時也為相關學科的研究提供新的證據。

1 何權瀛，陳寶元. 睡眠呼吸病學［M］. 北京:人民衛生出版社，2009:94 -95

2 Bloom BR，Bennett B. Mechanism of reaction in vitro associated with delayed type hypersensitivity［J］. Science，1996，153(731):80 -83

3 Meslier N，Gagnadous F，Giraud P，et al. Impaired glucose-insμlin metabolismin nudeswith obstructive sleep apncea syndrome［J］. Eur Respir J，2003，22(1):156 -160

4 Punjabi NM，Beamer BA. Alterations in glucose disposal in sleep -disordered breathinng［J］. Respir Crit Care Med，2009，179(3):235-240

5 Herder C，Klopp N，Baumert J，et al. Effect of macrophage migration inhibitory factor(MIF)gene variants and MIF serum concentrations on the risk of type diabetes:resμlts from the MONICA/KORA Augsburg Case-Cohort Study［J］. Diabetologia，2008，5(1):276 -284

6 Toso C，Emamaμllee JA，Merani S，el al. The role of macrophage migration inhibitory factor on glucose metabolism and diabetes［J］. Diabetologia，2008，5(1):1937 -1946

7 Versehuren L，Kooistra T，Bernhagen J，et al. MIF deficiency reduces ehronit inflammation in white adipose tissue and impairs the development of insμlin resistance，glucose intolerance，and associated atherosclerotic disease［J］. Circ Res，2009，15(2):99 -107

8 孫瑜. 巨噬細胞移動抑制因子負向調節糖皮質激素抗炎作用及參與內皮細胞胰島素抵抗的機制研究［D］. 上海:第二軍醫大學，2009，30(1):52 -53

9 Dandona P，Aljada A，Ghanim H，et al. Increased plasma concentration of macrophage migration inhibitory factor (MIF)and MIF mRNA in mononuclear cells in the obese and the suppressive action of metformin［J］. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism，2004，89(10):5043 -5047