腦瘤切除術中急性腦膨出的原因及防治

【摘要】 目的 分析腦瘤切除術中急性腦膨出的原因，總結防治經驗。方法 2011年2月～2014年8月，我院行腦瘤切除術中并發急性腦膨出7例，3例患者擴大切口術中進行血腫清除術，2例患者硬膜外血腫行對側小骨窗骨瓣減壓術，2例患者行側腦室穿刺腦脊液體外引流術。結果 所有患者均術中閉顱。1周后，均拔除引流管，1例復行腦室腹腔分流術。出院后隨訪，回納效果較好，1例中度殘疾。結論 血腫形成、急性腦積水是腦瘤切除術中急性腦膨出發生的主要原因，應利用顱腦CT等影像學技術，結合術前影像學特征積極尋找原因，對癥處理，加強術后管理，做好隨訪。

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.16.053

作者單位：150050 哈爾濱市道外區太平人民醫院

Causes and Prevention of Acute Intraoperative Encephalocele in Brain Tumor

XIAO Hongwei Taiping People's Hospital in Daowai District of Harbin, Harbin 150050，China

【Abstract】

Objective To analyze the reasons of acute intraoperative encephalocele in brain tumor and summarize the experience of prevention and treatment. Methods There were 7 cases of acute intraoperative encephalocele in brain tumor from February 2011 to August 2014 in our hospital. Among them, 3 patients were expanded the incision to clear hematoma, 2 patients with epidural hematoma were performed with opposite small skull-window decompressive craniotomy, and 2 patients were performed with drainage of cerebrospinal fluid by lateral ventricle puncture. Results All the patients were performed with scalp closure. The drainage tubes of the patients were removed after one week, one patient was performed with ventriculoperitoneal shunt. The clinical effects were better during follow-up, only one case with moderate disability. Conclusion The hematoma and acute hydrocephalus are the major reasons of acute intraoperative encephalocele in brain tumor. We should find out the reasons positively by the brain CT, MRI and other imaging techniques, combined with preoperative imaging features, and give symptomatic treatment, then strengthen the management after operation, and perform follow-up visit on schedule.

【Key words】Brain tumor，Acute encephalocele，Prevention and cure

腦瘤是臨床常見顱腦疾病，多需手術治療。急性腦膨出是重型顱腦損傷開顱手術治療的常見病理表現，在腦瘤切除手術亦不少見，嚴重危害手術安全，其造成的危害甚至較疾病更甚。2011 年2月～2014年8月，我院共實施腦瘤切除術959例，其中術中并發急性腦膨出7例，現報道如下，以供借鑒。

1　資料及方法

1.1 一般資料

本組7例患者，其中男5例、女2例，年齡14～44歲，平均年齡（34±11）歲。腦膜瘤5例，其中位于蝶骨嵴3例、位于臉鐮竇旁、橋小腦角各1例，均為Ⅰ級，術中病理證實上皮型1例、過渡型1例、砂粒體型3例，均伴有不同程度水腫與輕度、中度占位效應，擠壓征，增強掃描均見腦膜尾征。2例腦膠質瘤，小腦半球、腦膠質瘤各1例，1例Ⅰ級、1例Ⅱ級，均伴有不同程度水腫，均為中度占位效應。按照膨出的原因分類：（1）出血血腫性膨出5例，其中硬膜外血腫3例、硬膜下血腫2例；（2）急性腦積水2例，急性梗阻性腦積水。

1.2 方法

首先：迅速查找膨出原因，立即給予必要的止血、清創，停止手術，監護下行頭顱CT檢查，以判斷膨出周圍病理變化，尋找急性病理改變。其次：對癥處置，血腫一般位于骨窗周圍，行切口延長或擴大術，清除血腫，減壓，促膨出腦組織回納；若為硬膜外血腫，可能為顱內急性病理改變所致，本組患者1例硬膜外血腫，行對側小骨窗骨瓣減壓術；若為急性腦積水，若未合并腦血腫形成，可快速行腦室穿刺腦脊液引流術。其它常規處置措施包括，積極控制血壓、控制換氣、抬高頭位、快速脫水，以降低顱內壓力，降低急性腦出血、腦梗死風險。對癥處理后，均可正常關顱，但若腦組織回納不理想，或術后發生顱內出血、顱內壓升高風險較高，也可行二期手術關顱。

術后，安排頭高腳低位，常規應用鎮痛、鎮定藥物，妥善固定頭部，避免頭部觸動，給予持續脫水，監控顱內壓力，同時積極進行護理干預，預防便秘、大小便用力過度、氣促。1周后，均拔除引流管，1例復行腦室腹腔分流術。出院后，隨訪，前1個月，每隔1周復查1次，若回納效果較好，而后每隔1個月復查1次，若回納效果不理想，強化治療干預，6個月后仍不理想，行開顱手術治療，本組未見二次開顱治療者。

2　結果

3例患者擴大切口術中進行血腫清除術，順利關顱。2例患者硬膜外血腫，行對側小骨窗骨瓣減壓術，顱內壓下降，膨出物回納良好。2例患者行側腦室穿刺腦脊液體外引流術，順利關顱。術后未見顱內感染等嚴重并發癥。2例患者并發肺炎，1例尿潴留。術后未見顱內病變，如腦出血?；颊咝g后住院時間17 ～25 d。復查隨訪6個月，康復效果良好，1例中度殘疾，患者均伴有不同程度神經功能障礙，但生活可自理，未并發遠期并發癥，如癲癇。

3　討論

腦瘤切除術中急性腦膨出的直接原因為顱內壓升高，理論上可致顱內壓升高的原因都可致急性腦膨出。對于腦瘤切除術而言，主要病因如下：

腫瘤原因，較大腫瘤周圍占位效應強，切除后，水腫發生，本組7例患者均伴有不同程度占位效應、水腫；腦瘤周圍水腫形成機制較復雜，與腦瘤類型有關，多數為血管源性腦水腫，一般來說，腫瘤越大周圍水腫越重，但需注意的是小腦水腫易被漏診 ［1］。有報道稱腫瘤直徑≥7 cm的巨大腦膜瘤出現腦腫脹腦膨出風險較高，此類手術，骨瓣開窗較大，掀起骨瓣后，局部壓力下降，從而導致腦組織膨出移位。

術前以及術中顱內積液，本組出現3例梗阻性積液，但不排除術前已有少量積液，未被發現，或醫師未給予足夠的重視，切除腫瘤后，發生急性梗阻 ［2］。

手術操作所致腦內壓力變化，主要表現為血流變化所致壓力區域性改變，如頸內血流動力學變化，引起顱內壓升高，甚至可能出現斑塊脫落引起腦梗死，當然這種情況十分罕見 ［3］。此外，在進行手術操作時，組織移位擠壓血管，而回流較少，可致腦組織腫脹膨出。最后，手術中斷流減少血液回流，術中血管牽拉與熱力學傳導也可能引起腦組織膨脹 ［4］。

術前完善相關檢查，了解腫瘤位置、大小、形態、血供、血管分布，擬定合適的手術操作路徑，可有效降低腦膨出風險。在手術過程中，需優先暴露腦瘤基座，以避開重要血管，在術前給予有效脫水，術中做好緩慢腦脊液引流，進行梯度減壓，避免過度通氣以幫助腦組織松弛。在發生腦膨出后，可先行術中影像學檢查，尋找腦膨出原因，在閉顱時，可在不損傷腦組織前提下切除局部增厚蛛網膜，都有助于腦組織回納。