心力衰竭患者室性心律失常發生機制與預后

【摘要】目的 探討心力衰竭患者室性心律失常的發生機制與預后。方法 對心力衰竭患者的病理生理改變，血流動力學改變，神經內分泌變化，治療藥物及預后進行分析。結果 心力衰竭患者的死亡率很高，過去認為心力衰竭患者的死亡原因主要是心力衰竭不斷發展所致，而今多數研究證實，心力衰竭患者每年的死亡率中50％為猝死，而其中大多數是由快速性VA所致。結論 對已明確合并器質性心臟病的患者，特別是合并缺血性心臟病和心功能不全的患者，室性心律失常的發生具有預后意義，應作為確定臨床治療方案、并進行強化治療和預防的依據。

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.03.042

作者單位：152400 黑龍江省綏化市慶安縣中醫醫院

The Pathogenesis and Prognosis of Heart Failure Patients With Ventricular Arrhythmia

ZHENG Xiaohua, Hospital of TCM in Qingan county, Qingan 152400, China

[Abstract] Objective　To investigate the pathogenesis and prognosis of heart failure patients with ventricular arrhythmias. Methods Analyzed the change of pathophysiology, hemodynamic changes, neuroendocrine changes, drug therapy and prognosis of heart failure patients. Results The mortality rate of heart failure patients was very high, people used to think that the cause of death in patients with heart failure was mainly caused by the continuous development of heart failure, but now most studies confirmed that sudden death accounts for 50％ in the yearly mortality rate of heart failure patients, most of which was induced by celerity VA. Conclusion To the defined merge organic heart disease patients, especially patients with ischemic heart disease and heart failure, the occurrence of ventricular arrhythmias has prognostic significance, thus, it should serve to determine the clinical treatment programs, and to strengthen the basis of the treatment and prevention.

[Key words] Heart failure, Ventricular arrhythmia, Pathogenesis, Prognosis

心律失常是心力衰竭（AMI）最常見的并發癥，AMI發生的室性心律失?？煞譃樗念悾壕瘓笮孕穆墒С?室性早搏和非陣發性室性心動過速、陣發性室性心動過速、心室顫動和撲動、加速性室性自主心律 [1]。心力衰竭伴室性心律失常的死亡率很高，其中由于自發的致命性室性快速心律失常而發生猝死者為35％～50％，是影響心力衰竭患者預后的重要因素。

1　心力衰竭患者室性心律失常的發生機制

1.1　病理生理改變

心室肥厚、心肌細胞肥大、間質膠原增生纖維化，加之心肌纖維牽伸，妨礙激動均勻傳導，使心肌對所接受刺激有不同反應，可引起折返激動及觸發自律性變化。

1.2　血流動力學改變

包括左心室功能障礙，收縮異常，心室伸展，室內壓增加等，都可影響心肌的自律性和興奮性而致心律失常。

1.3　神經內分泌變化

近年來，不少學者研究顯示，在心力衰竭患者發生室性心律失常（VA）時發現有兒茶酚胺的釋放，交感腎上腺素能活性的增高，腎素-血管緊張素系統激活及副交感神經張力減低等。

2　治療藥物

正性肌力藥物（洋地黃、磷酸二酯酶抑制劑、β-腎上腺素能受體激動劑）、利尿劑、血管擴張劑及抗心律失常藥物等均可引起室性心律失常。如洋地黃中毒引起的心律失常往往是某一部分心肌自律性增強而其他部分心肌出現傳導障礙的綜合表現。最常見頻發的、多形性或多源性室性期前收縮（呈二、三聯律）、室速、雙向性心動過速、交界性逸搏心律、非陣發性交界性心動過速伴房室分離等?？剐穆墒СＫ幬锏闹滦穆墒СＷ饔檬切牧λソ邥r應用抗心律失常藥物值得注意的一個重要問題。多形性室速伴發于Q-T間期延長（尖端扭轉型室速）多見于用Ia類奎尼丁時，延長動作電位時間（APD）的3相易致復極離散。單形性室速多見于使用Ic類氟卡尼、恩卡尼后，如抑制傳導超過不應期延長，可促進原有的折返或使潛伏性折返暴露出來，形成連續折返。

3　老年人心力衰竭室性心律失常的治療

老年人心力衰竭發生室性心律失常多見，其致病因素包括：（1）老齡化心臟的退行性改變；（2）電解質紊亂、二氧化碳潴留增加心肌興奮性；（3）心肌缺血、壞死、纖維化及心室擴大，改變動作電位，易致室性心律失常；（4）藥物作用：洋地黃類可引起多源室性期前收縮等，利尿劑引起電解質紊亂，繼而導致心律失常。大多數癥狀輕微或無癥狀的室性心律失常經積極控制心力衰竭，糾正血流動力學紊亂、電解質與酸堿失衡，改善心肌缺血等處理后室性心律失?？蓽p少或消失，不必使用抗心律失常藥物 [2]。在老年人心力衰竭室性心律失常具有下列情況時可使用抗心律失常藥物，心臟顯著擴大、心功能嚴重受損（LVEF＜30％），發生持續性（或非持續性）室性心動過速、高危室性期前收縮并引起顯著血流動力學異常（如暈厥、血壓降低等），可選用副作用較少的抗心律失常藥物，如Ⅲ類藥胺碘酮、Ⅱ類藥β-受體阻滯劑。亦可用美西律、普羅帕酮等。

4　心力衰竭患者室性心律失常的預后

心力衰竭患者伴VA的預后受諸多因素影響，而VA的反復發作就是其中最大的影響因素之一。隨著心力衰竭的進展，自發性復雜性VA發生率顯著增高。這類患者頻發室性期前收縮及非持續性室速十分常見，猝死率也很高。室性期前收縮的發生率可高達70％～90％，非持續性室速的發生率為40％～80％。頻繁及復雜性VA與猝死的危險性有關,提示非持續性室速或成對室性期前收縮是預測嚴重心力衰竭患者總體病死率和猝死率增加的獨立指標，由非持續性室速引發的猝死率增加是心力衰竭患者總體病死率增加的主要因素。擴張型心肌病患者進行動態心電圖監測為猝死，認為擴張型心肌病患者的VA可作為獨立的預后指標。對擴張型心肌?。―CM）患者的臨床資料進行分析結果表明，老年人DCM的預后比非老年人相對要好，發病年齡越早，預后越差 [3]。

綜上所述，心力衰竭患者伴VA的預后問題甚為復雜，影響預后的因素繁多，盡管許多研究認為心力衰竭患者伴VA的死亡率增高，尤其是復雜性VA與猝死的危險性有關，但由于心力衰竭是各種心血管疾病的嚴重或終末階段，其本身病理生理過程極為復雜，并發VA的原因頗多，機制尚未明了。因此，心力衰竭患者伴VA的預后可能是諸多因素共同作用的結果。臨床應認真區分心力衰竭的高危和低?；颊?，精心選擇最佳治療方案，努力改善這類患者的預后。