跟骨關節內骨折手術治療與保守治療的系統評價

【摘要】目的 探究手術治療跟骨關節內骨折的臨床療效。方法 選取我院接受手術治療的64例跟骨關節內骨折患者，隨機分為觀察組和對照組各32例，觀察組患者采用外側切口切開復位跟骨解剖型鋼板內固定手術方法進行治療；對照組實施石膏外固定術保守治療。結果 64例患者均順利完成治療，觀察組優良率高達71.88％；對照組優良率為62.5％，兩組差異具有統計學意義（P＜0.05）。討論 對有移位的跟骨關節內骨折進行手術切開復位加鋼板內固定的治療效果顯著。

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.03.073

作者單位：741000 甘肅省天水市天水四〇七醫院骨科

Surgical Treatment of Intra-articular Calcaneal Fractures andSystem Evaluation of Conservative Treatment

ZHANG Zheng, Orthopaedic department, Tianshui 407 hospital, Tianshui 741000, China

[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy of surgical treatment in the intraarticular calcaneal fractures. Methods 64 cases of patients with intraarticular calcaneal fractures were randomly divided into observation group and control group. Results 64 cases of patients were successfully completed treatment, the observation group was as high as 71.88％. The control group was 62.5％, the difference between the two groups had statistical significance (P<0.05).　Conclusion For surgery intraarticular calcaneal fractures with displacement and steel plate internal fixation (orif) effect is significant.

[Key words] Surgery,　Calcaneal fractures,　Steel plate,　Fixation

跟骨關節內骨折是跗骨骨折中十分常見的類型。跟骨骨折會造成破壞跟距關節，從而引起粘連個僵硬，形成骨刺，導致跟骨畸形愈合，會遺留患足疼痛和運動障礙，所以，選擇適宜的治療方式對改善患者預后的意義重大 [1]。目前，對于病情較為嚴重或者是實施治療無效的患者，采取手術治療是主要的治療方式。本次研究選取2008年1月～2013年6月期間在我院接受治療的64例跟骨關節內骨折患者作為研究對象，旨在探究手術治療跟骨關節內骨折的臨床療效。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選擇2008年1月～2013年6月前來我院接受治療的64例跟骨關節內骨折患者作為研究對象，其中男性患者42例，女性患者22例；年齡19～54歲，平均年齡（39.4±1.3）歲。在此資料中有46例為高處墜落傷，16例為車禍傷，2例為其他損傷。合并胸腰椎骨折29例，橈骨遠端骨折26例，骨盆或髖臼骨折9例。所有患者均為閉合損傷。所有患者均通過跟骨正側軸位X線片和CT掃描，側位X線片測量Bahlers角，其中5°～10°者19例，0° 者16例，1°～5°者9例，6°～10°者9例，11°～15°者11例。術后至手術時間3～14 d，平均8.5 d。隨機分為觀察組和對照組，每組各32例。兩組的性別、年齡、骨折類型差異較小無統計學意義（P＞0.05）。

1.2　治療方法

1.2.1　一般處理 將患者的足部抬高，應用冰袋冷敷和消腫藥物。觀察足部皮膚，皮膚皺褶征為陽性后才能進行手術治療，避免手術后切口的張力過大，會使切口愈合的進程受到影響。

1.2.2　手術方法 對照組實施保守治療。觀察組實施跟骨關節內骨折手術。為了制定適宜的手術方案，首先根據X線和CT顯示的結果，判斷跟骨骨折的粉碎程度、距下后關節面骨塊的大小和多少以及移位的程度，評估跟骨高度的丟失、長度的短縮和外側皮質增寬等不同情況。對患者進行硬膜外麻醉或者是全身麻醉，令單側患者保持健側的臥位，雙側的患者保持俯臥位，要用氣囊止血帶。一切患者均選擇外側延長“L”形切口，全層剝離跟骨外側軟組織，用3根克氏針在骰骨、距骨外側頸部和腓骨尖端鉆入折彎牽開軟組織，顯露跟骨骨外側壁和距下關節、跟骰關節面。復位跟骨前突和載距突骨折位置，顯露跟骨內側部分和外側部分之間的密切關系，旋轉復位塌陷的關節面。在后關節面整復之后，利用克氏針從足跟底部穿入作臨時固定，使跟骨的長度、寬度、Bahlers角和Gissane角恢復。進行手術過程中攝跟骨側位、軸位和Broden位片，觀察根骨形態和關節面的復位情況。使用自體髂骨填充缺損的部分，利用鋼針作臨時固定。結束后置放跟骨解剖型鋼板固定。沖洗干凈后檢查距下關節固定的活動度和牢同度是否復合，然后分層嚴密縫合皮瓣，安放引流管負壓引流。

1.2.3　手術完畢處理 術后無須外固定，將患肢抬高；再進行加壓包扎，堅持負壓引流24～48 h；反復使用頭孢類抗生素5～7 d，水腫嚴重者需持續使用脫水消腫藥物3～5 d。待術后1周踝關節開始小范圍的屈伸練習和內外翻練習；手術2～3周進行切口拆線，叮囑患者小心扶拐杖下地活動，必須禁止患肢負重；術后8～12周觀察X線顯示的骨折愈合情況循序進行負重功能鍛煉。

1.2.4　治療效果 效果評價根據美國足踝意識協會足與踝關節功能評分標準評估患者的功能。評估患者的疼痛、功能和力線等方面，疼痛滿分40分，功能滿分50分，力線滿分10分，總分100分。評估標準為：優：90～100分；良：75～89分；中：50～74分；差＜50分，

2　結果

本次研究中，于術后對64例患者進行隨訪12～46個月，隨訪內容包括：影像學檢查的骨折回復情況、踝關節和距下關節的活動范疇、部份疼痛情況。根據AOFAS評分，觀察組優8例，良15例，中7例，差2例，優良率高達85％；對照組優6例，良14例，中7例，差5例，優良率為62.5％，觀察手術結束出現切口感染不愈合3例，在當中有2例患者有長期的吸煙史，通過使用抗生素進行控制感染和實施局部清潔換藥后切口愈合。距下關節炎2例，負重時疼痛，應用非甾體藥物之后癥狀得到緩解。1例出現腓腸神經損傷，手術后足背外側皮膚感覺消失。應連續使用神經藥物6個月后慢慢恢復知覺。

3　討論

跟骨骨折占整體骨折的1％～2％，占跗骨骨折的60％，是臨床上常見的骨折之一，且其致殘率高達30％。閉合治療通常被應用于治療不波及跟骨距下關節面的骨折中；而會波及距下關節面的跟骨骨折的治療，現有兩種不同的觀點，第一種觀點建議實施非手術療法；第二種觀點則認為應該早期進行手術修復，很快恢復破壞的跟骨距下關節面和跟骨的形態，降低創傷性關節炎和銀根骨變形帶來的并發癥發生率 [2]。觀察組通過切開復位加鋼板固定，術后12～46個月對進行隨訪，根據AOFAS評分，優8例，良17例，中7例，差2例，優良率高達85％。對照組實施保守治療的缺點是，后關節面很容易發生復位不好或者不平整，晚期造成距下關節創傷性關節炎，使患者承受著巨大的痛苦。從而，很多患者有移位的骨折患者實施非手術治療的效果不佳。