淺談膽管創傷的護理體會

【摘要】目的 探討膽管創傷的治療的臨床護理。方法 選取2011～2013年收治的膽管創傷患者30例臨床護理方法進行分析。結果 經治療優22例，良6例，差2例。結論 通過認真細致的術前準備以及術后護理，配合醫生做好臨床護理措施，有利于促進患者早日康復。

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.03.120

作者單位：150601 黑龍江省尚志市人民醫院

Introduction to the Nursing Experience of Bile Duct Trauma

WANG Yu, Shangzhi People’s Hospital, Shangzhi 150601, China

[Abstract] Objective To investigate the clinical nursing of bile duct trauma. Methods Selected 30 cases of bile duct trauma who were admitted in 2011～2013. Results After treatment, 22 cases were optimal, 6 cases were good, 2 cases were uneffect. Conclusion The careful preoperative preparation and postoperative management, cooperated with the doctors can promotes the early recovery of patients.

[Key words] Bile duct trauma, Operative treatment, Clinical nursing

由于膽管部位隱蔽，受到肋弓、肝臟、胃、腸及網膜等組織器官的保護，由腹部創傷引起的肝外膽管損傷較少見，僅占1％～5％。大部分肝外膽管損傷繼發于肝膽手術或腹腔鏡膽囊切除術等醫源性損傷，對膽管創傷患者進行認真細致的觀察及護理工作，有利于促進患者早日康復 [1]。選取2011年1月～2013年12月我院收治的膽管創傷患者30例臨床護理方法分析如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

本組收治的膽管創傷患者30例，其中男13例，女17例。本院發生5例，院外收入25例。術中發現3例，術后發現27例。腹部疼痛、惡心、嘔吐、腸鳴音減弱或消失、肛門停止排氣、肝功能異常等，但均不能依此明確診斷有肝外膽管損傷。腹部可見傷口進腹或腹部皮膚軟組織挫傷，腹肌緊張，腹部壓痛明顯，且多位于上中腹。有彌漫性腹膜炎的癥狀體征。

1.2　方法

膽囊或膽囊管損傷，宜行膽囊切除術。膽總管破裂，應在裂口上方或下方切口置入T形管，作為支撐引流，并進行修補。二期修復者T形管應留置3～6個月。膽總管完全斷裂，可以用T形管為支架行端端吻合術，或作膽總管空腸Roux－y吻合。若傷情嚴重或技術力量不足無法完成一期修復，可置入T形管進行引流，3～4個月后再作修復性手術。壺腹部或胰腺段膽管損傷，多合并有胰十二指腸嚴重損傷，應施行胰十二指腸切除術。若為一側肝管破裂伴有同側肝臟嚴重損傷，則以肝切除術為佳。

1.3　結果

膽管創傷患者30例經治療后，優22例，良6例，差2例，總有效率93.33％。

2　護理

2.1　嚴密觀察生命體征變化

術后24小時內持續心電血壓監測或測血壓1次／小時。

2.2　飲食

因膽管創傷常有腹部其他消化器官的合并傷，術后禁食、胃腸減壓的時間應適當延長。腸道通氣，確定沒有腸漏、膽漏、胰漏等并發癥后開始進食。術后1～2天，根據患者有無腹脹腹痛及腸道功能恢復情況，拔除胃管后，指導患者從進食術后流質、半流質、軟食、低脂飲食。進食早期注意避免進食產氣的食物，如牛奶、豆漿、糖及含糖的水果等。在腹膜炎控制前應禁食，給予胃腸外營養；在腹膜炎控制腹部體征基本消失后，通過空腸造瘺管進行腸內營養，或經口進食流質飲食，給予高熱量、高蛋白、高維生素、低脂、易消化流汁飲食，少量多餐。如無異常逐漸過渡到半流質、軟質飲食。

2.3　體位

麻醉清醒后取半臥位，勤翻身。有利于減少肺部并發癥及腹腔積液。

2.4　T形管護理

術后常規放置T形管，目的是引流膽汁，防止膽漏，支撐膽管，防止膽總管切開處或吻合口狹窄。妥善固定患者翻身或變換體位時注意引流管是否受到牽拉，下床活動時用別針將引流袋固定在衣服上，以防脫出。保持有效引流，避免引流管受壓、扭曲和折疊，定時擠捏，保證引流通暢 [2]。1周后出現引流不暢，可予生理鹽水加慶大霉素低壓沖洗。觀察、記錄引流液的顏色、性狀、量，正常膽汁呈黃色或棕褐色、黏稠。每日引流量因人而異，從幾十毫升至幾百毫升不等，主要取決于肝臟的分泌量及排入腸道中膽汁量的多少。只要患者沒有黃疸及膽紅素值升高，無膽漏的癥狀體征，T形管通暢，則不必作特殊處理。定期更換引流袋，2次／周，嚴格無菌操作。T形管的夾閉與開放，恢復順利者術后1月可開始間斷夾管，即飯前l小時開始夾管，飯后2小時開放，以使進食后有膽汁流入腸道幫助消化。若夾管后出現腹脹、腹痛、發熱等癥狀，應及時開放，并到醫院檢查有無膽管下端狹窄或梗阻。T形管的留置時間較長，行膽總管端端吻合術后一般需留置支撐管3～6個月，經T形管造影證明膽管通暢無狹窄，開放引流管2～3天使造影劑完全排出后方可拔管。

2.5　體液平衡的護理

準確記錄24小時出入量，隨時調整輸液速度，保持尿量＞1 ml/（kg·h）。

2.6　疼痛護理

術后常規經靜脈或經麻醉中的硬膜外置管應用鎮痛泵。

2.7　并發癥的觀察護理

2.7.1　出血性并發癥　主要有腹腔內出血及膽管出血。除失血引起的低血容量癥狀外，腹腔內出血時可見大量鮮紅或暗紅色腹腔引流液，膽管出血可見T形管引流出血性液體，或表現為嘔血、便血。

2.7.2　膽漏　表現為有黃綠色膽汁樣液體從切口處滲出或從腹腔引流管中流出，有腹部疼痛、壓痛等腹膜刺激征。膽漏患者只要引流通暢，竇道可自行閉合。若在短期內出現高熱不退、劇烈腹痛等膽汁性腹膜炎表現，則有手術探查指征 [3]。

2.7.3　膽管狹窄　表現為皮膚鞏膜黃染，化驗膽紅素值逐漸升高，可有間歇性發熱及腹痛。B超及CT檢查均可確診?？赏ㄟ^經內鏡球囊擴張、支架置入等微創方式處理。必要時需再次手術。

3　討論

肝外膽管的損傷多為穿透傷、撕裂傷和斷裂傷，鈍性傷少見。損傷部位大多為膽囊，其次為膽總管、左右肝管匯合部，其他各部位也均可發生。肝外膽管損傷常合并有其他臟器和器官如十二指腸、胰腺、大血管等損傷，且多無特異性表現，故其診斷困難，術前常難以確診。往往探查時見到肝下積有膽汁始被發現。對有剖腹探查指征的上腹部（或加下胸部）閉合性創傷患者，手術時應高度懷疑膽管損傷，必須對肝門部血管和腹膜后膽汁污染區進行仔細探查。膽管創傷以手術治療為主 [4]。對護理人員要求應熟練掌握專業技術理論，注意觀察并發癥情況，并協助醫生及時處理，以減少并發癥的發生，使患者早日康復出院。