滑槽植骨聯合鎖定鋼板固定治療股骨干骨折術后骨不連療效觀察

劉長城，邢文釗，王 喜,馮文嶺

(1. 河北醫科大學第三醫院,河北 石家莊 050000；2. 河北省石家莊市第一醫院，河北 石家莊 050000)

滑槽植骨聯合鎖定鋼板固定治療股骨干骨折術后骨不連療效觀察

劉長城1，邢文釗2，王 喜2,馮文嶺1

(1. 河北醫科大學第三醫院,河北 石家莊 050000；2. 河北省石家莊市第一醫院，河北 石家莊 050000)

目的 探討滑槽植骨聯合鎖定鋼板固定治療股骨干骨折術后骨不連的臨床效果。方法 將股骨干骨折術后骨不連患者110例采用數字隨機法分為2組，對照組55例采用局部斷端清理并重新固定鋼板治療，觀察組55例采用滑槽植骨聯合鎖定鋼板固定治療，采用Harris評分評定患者的髖關節功能，比較2組患者的手術相關指標、術后髖關節功能、骨不連愈合情況、不良事件情況。結果 觀察組患者手術時間、術中出血量、術后住院時間、骨不連愈合時間均明顯少于對照組(P均<0.05)，患者切口長度明顯小于對照組(P<0.05)，患者下床活動時間、負重時間均明顯早于對照組(P均<0.05)，術后髖關節Harris評分、髖關節功能優良率、骨不連愈合率均明顯高于對照組(P均<0.05)，不良事件發生率明顯低于對照組(P<0.05)。結論 滑槽植骨聯合鎖定鋼板固定治療股骨干骨折術后骨不連效果好，對患者造成的手術創傷較小，可明顯縮短患者的治療時間和術后恢復時間，改善患者的髖關節功能，不良事件少且安全性高，值得臨床推廣使用。

滑槽植骨；鎖定鋼板；股骨干骨折；術后骨不連

高能量暴力損傷所致復雜股骨干骨折日益增多[1]，手術內固定治療因療效確切、能夠更好地減少術后并發癥等而在臨床上得到廣泛應用[2]；隨著手術病例數的增多，骨折術后骨不連也隨之增多[3]。骨不連的治療是當今骨科公認的棘手難題，如何能夠有效地治療股骨干骨折術后骨不連成為了臨床研究的熱點問題。為了探討滑槽植骨聯合鎖定鋼板固定治療股骨干骨折術后骨不連的臨床效果，筆者進行了分組對照觀察，現將結果報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇河北醫科大學第三醫院2010年10月—2013年12月診治的股骨干骨折術后骨不連患者110例，經臨床表現、實驗室檢查、影像學檢查確診，入選標準：①符合骨不連的診斷標準；②通過家屬或患者可以獲得完整隨訪者，且隨訪時間≥6個月。排除合并嚴重心臟病、原發性高血壓等內科疾病而無法耐受手術者；合并嚴重代謝性疾病，影響骨折愈合者；有糖尿病史、吸煙史及酗酒史；感染性骨不連者；存在精神疾患而不能配合術后康復訓練者。采用數字隨機法將患者分為2組：對照組55例，男37例，女18例；年齡19～64(38.9±11.8)歲。觀察組55例，男36例，女19例；年齡20～67(39.2±10.6)歲。2組性別、年齡等差異均無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。此次研究已取得患者及家屬同意，且經醫院倫理委員會通過。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 采用滑槽植骨聯合鎖定鋼板固定治療，沿原手術切口瘢痕進入，閉合復位內固定者采用斷端為中心股骨外側切口，取出原內固定物，若斷端對位、對線可，則給予原位鎖定鋼板固定，斷端對位、對線不良者根據術前X線片及健肢情況，調整好患肢力線及長度后再行鎖定鋼板固定，固定完成后剝離股骨前側骨膜，于骨折端兩側設計骨板，等寬而不等長(長側開槽長度為短側2倍)，用直徑2.5 mm鉆頭按開槽邊界間隔約1 cm鉆孔(防止骨板劈裂，不能使用)，后選用銳利骨刀開槽，取下骨板，于髓腔內充分清理斷端間隙的纖維瘢痕組織，去除硬化骨，開通髓腔；取自體髂骨，將其修剪為火柴梗樣(約30 mm×5 mm×5 mm)骨條備用，另取適量松質骨碎塊；斷端后、內、外側間隙選取優質松質骨充分植入，髓腔內植入適量自體火柴梗樣髂骨條，跨越斷端，髓腔內植骨充分后將不等長的骨板交換位置嵌入骨槽之中，長骨板跨越斷端，使斷端前方形成骨橋，骨板周圍間隙用松質骨碎塊充分填充，骨板嵌入后以鎖定鋼板覆蓋固定。術后常規給予抗生素預防感染1 d，不負重情況下進行下肢肌肉等長收縮及關節功能鍛煉，術后12～14 d視傷口愈合情況拆線后即可出院(無需外固定)。定期復查拍攝患肢X線片觀察骨折愈合情況。根據情況給予術后功能鍛煉指導。

1.2.2 對照組 采用局部斷端清理并重新固定鋼板治療，僅清除黏附在骨折端的纖維組織，重新固定鋼板而不做其他處理。術后給予患者常規抗生素預防感染治療，在患處敷冰以消腫，避免滲血，在術后2 d可指導患者開展輕微活動，術后1周可適度加大活動量，開始屈伸運動，根據患者的X線片檢查結果決定是否開展下地負重活動。

1.3 觀察指標 手術相關指標包括手術時間、術中出血量、切口長度、下床活動時間、術后住院時間、負重時間、術后髖關節功能、骨不連愈合情況、不良事件情況。

1.4 療效評定標準[4]采用Harris評分評定患者的髖關節功能，從疼痛(44分)、功能(47分)、髖關節活動范圍(5分)、有無下肢畸形(4分)4個方面進行綜合評估，滿分100分，分數越高，患者的髖關節功能越好。優:Harris評分90～100分；良：80～89分；可：70～79分；差:70分以下。優良情況=優+良。

2 結 果

2.1 2組手術相關指標比較 觀察組患者手術時間、術中出血量、術后住院時間均明顯少于對照組(P均<0.05)，切口長度明顯小于對照組(P<0.05)，下床活動時間、負重時間均明顯早于對照組(P均<0.05)。見表1。

2.2 2組術后髖關節功能比較 觀察組患者術后髖關節Harris評分、優良率均明顯高于對照組(P均<0.05)。見表2。

表1 2組手術相關指標比較

表2 2組術后髖關節功能比較

2.3 2組骨不連愈合情況比較 觀察組患者骨不連愈合率明顯高于對照組，骨不連愈合時間明顯少于對照組。見表3。

表3 2組骨不連愈合情況比較

2.4 2組不良事件情況比較 觀察組患者不良事件發生率明顯低于對照組(P<0.05)。見表4。

3 討 論

表4 2組不良事件情況比較 例(%)

注：①與對照組比較，2=3.960,P=0.007。

股骨干骨折是臨床上最常見骨折之一[5]，由于股骨是體內最長、最大的骨骼，且是下肢主要負重骨之一，如果治療不當，將引起下肢畸形及功能障礙[6]。目前股骨骨折治療方法較多，必須依骨折部位、類型及患者年齡等選擇比較合理的方法治療，較為常用的方法為手術治療[7]。不管選用何種方法治療，都必須遵循恢復肢體的力線及長度，無旋轉，盡量以微創保護骨折局部血運，促進愈合；采用生物學固定方法及早期進行康復的原則。但在多種因素的影響作用下，股骨干骨折患者術后可能發生骨不連情況[8]，此時骨折愈合過程完全停止，不經治療則不能發生骨性連接，會明顯影響到患者的股骨生理功能，大幅降低患者的日?；顒幽芰蜕钯|量[9]。

對于骨不連的治療，臨床上大多采取以手術治療為主，輔以電刺激、超聲波刺激[10]、自體骨髓移植[11]等綜合方法，但因骨不連的類型不同，斷端具體情況不同，現尚無統一的治療及手術方法，而清理骨折端硬化骨及纖維瘢痕組織，通過植骨修復骨缺損，減少骨膜剝離，開通髓腔，盡量保留和恢復骨折端血供，提供堅強可靠的內固定是目前骨不連治療的公認原則。骨不連的治療是一個力學問題，除純壓力外，如消除剪力、移動或扭力，則骨不連在短期內骨化，在堅強固定下骨不連組織將轉化成骨，因此牢固固定是治療成功的關鍵。在排除全身因素的情況下，斷端可能存在不同程度的橫向微動，因為斷端存在明顯的纖維瘢痕組織，因而各種原因造成的斷端不穩并形成超范圍的微動是骨不連的主要因素。應用內固定進行牢固固定是主要解決方法。固定方式無外乎髓內及髓外固定，髓內固定屬彈性固定，在應用合適的情況下，具有一定的優勢，但相對手術操作要求高。因為患者多為髓內釘固定術后骨不連就診，因此在不恰當應用時，對于骨折斷端穩定性存在不利影響，甚至可能造成二次手術失敗。而髓外鎖定鋼板固定療效相對確切，特別是在進行滑槽植骨后股骨前側形成薄弱區，進行第二塊鎖定鋼板(LCP)固定，能夠最大限度地保證斷端的穩定[12]。附加鋼板植骨的手術適應證為干骺端骨不連、缺乏有效接觸的蝶形骨塊、骨不連間隙較大或骨缺損等，同時也是擴髓更換髓內釘失敗患者的有效補充。因此，鎖定鋼板固定對于治療股骨骨折術后骨不連有一定的優勢[13]。

滑槽植骨是臨床治療骨不連的一種有效方法[14]，能夠使骨板跨越骨折斷端，在一定程度上消滅一部分原有骨折線，具有一定的優越性。在應用過程中，對于僅需將制作滑槽的骨區域骨膜進行適當剝離即可完成滑槽植骨的程序，將骨板掀開后，能夠直視下對斷端瘢痕組織及硬化骨進行處理，另外對于傳統方式中復位固定后植骨困難的骨內側及后側能夠直視下進行植骨，簡化了操作步驟及操作難度，解決了上文所述血運破壞及可能的對位不良，對于股骨骨折術后骨不連的治療是有益的[15]。在手術操作時對于股骨外側鎖定鋼板進行骨膜外固定，僅部分剝離原骨折端前側骨膜，不破壞骨折端后側及內外側骨膜，斷端并不完全分開，原位或糾正成角畸形后即可固定，在最大限度保留了斷端的血運。在進行滑槽植骨的同時，結合髓腔內植骨及松質骨碎片植骨，將植骨重點放在髓內，髓外除在斷端及滑槽骨板間隙內嵌入足量松質骨外，不做大量髓外貼附植骨，一方面節約了骨量，另一方面減少了對于骨外膜的進一步騷擾，是有利于骨愈合的。

對于術后功能恢復鍛煉過程也需特別注意。術后可指導患者進行肢體的屈伸功能鍛煉及肌肉等長收縮鍛煉, 但避免負重動作。斷端穩定是骨不連治療成功的關鍵，早期下地活動的目的一方面是進行下肢關節及肌肉的鍛煉，避免關節僵硬及肌肉萎縮，另一方面是通過斷端縱向擠壓力以促進骨折愈合，但本組病例應用鎖定鋼板雙重固定，原則上屬于堅強固定，斷端不會產生力的傳導，早期負重活動無效，反而可能因力通過鋼板螺釘傳導造成其松動、斷裂而致治療失敗。通過不負重狀態下進行肢體的屈伸功能鍛煉及肌肉等長收縮鍛煉，避免了患肢的功能障礙，同時不會出現上述可能內固定失敗的情況。

本研究結果表明，滑槽植骨聯合鎖定鋼板固定治療股骨干骨折術后骨不連時髓內植骨節省骨量，創傷小，髓內清理斷端徹底，最大限度地減少了對骨膜的剝離，有效地保留了斷端的血運，滑槽后至少消滅了骨折端前側的骨折間隙，采取LCP固定效果穩定，操作相對簡單，有利于在基層醫院推廣，治療效果確切，能有效提高骨不連的治愈率，具有一定的優越性。

綜上所述，滑槽植骨聯合鎖定鋼板固定治療股骨干骨折術后骨不連的臨床療效顯著，對患者造成的手術創傷較小，可明顯縮短患者的治療時間和術后恢復時間，改善患者的髖關節功能，不良事件少且安全性高，值得臨床推廣使用。

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馮文嶺，E-mail:75908746@qq.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.12.021

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2014-07-05