中國慢性病防治管理體制的變遷及評價

單大圣

（國務院發展研究中心，北京 100010）

● 衛生政策與改革 ●

中國慢性病防治管理體制的變遷及評價

單大圣

（國務院發展研究中心，北京 100010）

經過多年的改革和建設，中國已經形成了比較系統的慢性病防治體制機制，慢性病防治政策體系已經初步建立，機構網絡初步形成，慢性病防治不同環節的管理職能逐步健全。但慢性病防治工作在實際運行中還存在一些突出問題，建議建立高層次的領導機構，統籌慢性病綜合防治管理工作，建立健全綜合性的預防保健體系，加強部門機構之間的協調，形成全社會共同參與慢性病防治的合力。

慢性??；管理體制；部門協調

慢性病防治事業是中國醫療衛生事業的重要組成部分。黨和政府歷來高度關注慢性病對國民健康和經濟社會發展帶來的挑戰，并采取了一系列有針對性的政策措施。圍繞慢性病防治工作，在不同時期形成了適應不同制度模式的管理體制，很值得總結和研究。

1 慢性病防治管理體制的歷史沿革

慢性病防治與傳染病防治、婦幼保健等同屬于公共衛生范疇。由于所處經濟社會發展階段的不同，中國在不同歷史時期對包括慢性病防治在內的各類公共衛生項目的干預重點存在著一些差異。建國初期，由于主要面臨著極其嚴峻的傳染病疫情形勢，控制重大傳染病的流行始終是衛生工作的重中之重。1953年政務院第167次會議批準，在全國各省、自治區、直轄市以及地(市)、縣(旗、區)普遍建立衛生防疫站，其職能是實施預防性、經常性衛生監督和傳染病管理。與此同時，預防保健工作也得到了高度重視，根據周恩來總理關于“擴大預防，以醫院為中心指導地方和工礦的衛生預防工作”的指示精神，醫療機構把預防疾病作為重要任務之一，縣以上醫院建立了預防保健科，鄉衛生院建立了衛生防疫組。因為歷史的原因，建國后我國衛生防疫和預防保健體系發展一度出現了一些挫折和反復，三年自然災害期間曾經將衛生防疫站、?？品乐嗡c衛生行政機構、醫療保健機構合并為所謂的“三合一”、“四合一”，使大批防疫機構工作停頓，后又恢復。文化大革命期間衛生防疫防治機構遭到批判否定、取消、合并[1]。但由于我們確立了“預防為主”和“人人健康”的衛生觀，衛生系統從封閉變為開放系統，以“人人享有衛生保健”為目標，將預防、保健、醫療、康復結合成一個整體進行系統綜合操作[2]，所以衛生防疫和預防保健工作整體上沒有受到根本影響。

除公共衛生體系外，普通勞動者及廣大城鄉居民的一般疾病通過醫療保障制度解決。當時的醫療保障制度除了具有保障基本醫療服務的功能外，還具有預防保健等功能。新中國成立后不久，就在城鎮建立了以職工為中心的醫療保障制度，包括勞保醫療制度和公費醫療制度。勞保醫療經費由企業自行管理，企業根據國家規定制定勞保醫療政策，并自行組織實施。一些有條件的企業建立了醫務室、保健站，還有一些產業及少數大型企業建立了職工醫院；市、區縣和街道普遍設有三個層次的醫院。職工就醫，一般先在指定的企業醫務室、保健站或到企業附近的街道醫院(曾稱聯合診所、地段醫院)診治，經過單位批準方可轉院和報銷醫藥費。企業自建的醫院或衛生所、行政事業單位建立的公費醫療門診部和公費醫療醫院，均同時提供醫療服務和預防保健服務，這在疾病早期治療、預防保健、健康方面發揮著重要作用。農村則在人民公社體制下按照互助共濟的原則建立起了合作醫療制度。合作醫療是由農村集體經濟組織和社員共同籌資舉辦的醫療消費上的社區合作組織，由生產大隊集體籌資，依托大隊衛生室提供醫療和預防保健服務，并控制醫療費用的收支平衡，具有預付保健組織的特點。

總的來看，在計劃經濟時期，由于經濟社會發展所處階段的制約以及由此決定的城鄉居民疾病譜特征，慢性病防治問題還沒有作為一個整體進入到衛生和醫療保障工作的視野中，但當時針對衛生防疫和預防保健的管理機構已經全面覆蓋，為后來全面開展慢性病防治奠定了組織基礎。改革開放以后，首先是衛生防疫體系得以恢復與發展。1982年為提高全國衛生防疫工作水平，衛生部成立了國家預防醫學中心(1985年改為預防醫學科學院)。與此同時，隨著經濟發展和人民生活水平提高，疾病譜發生了深刻變化，糖尿病、腫瘤、高血壓等慢性非傳染疾病逐漸開始被認識，全社會開始采取了相應的防治政策措施。

20世紀90年代中期，根據我國社會疾病譜和公共衛生服務需求變化以及世界衛生組織對作為公共衛生問題的非傳染性慢性病的重視和關注，我國開始把傳統的公共衛生單純的應對傳染性疾病的概念，擴展到非傳染性慢性病領域(包括傷害和精神衛生領域)，并用“疾病預防控制”的概念替代傳統的“衛生防疫”概念。2001年4月衛生部出臺了《關于疾病預防控制體制改革的指導意見》，提出將分散在有關衛生事業單位中的疾病預防控制和公共衛生技術管理和服務職能相對集中起來，由集疾病預防與控制、監測檢驗與評價、健康教育與促進、應用研究與指導、技術管理與服務為一體的疾病預防控制體系統一行使。2001年在原預防醫學科學院的基礎上成立了中國疾病預防控制中心（CDC），國家、省、地、縣四級疾病預防控制體系初步形成，并承擔著慢性非傳染性疾病的監測、報告、研究、評估以及健康教育與健康促進等職責[3]。需要指出的是，為彌補財政投入的不足，這一時期疾病預防控制機構的補償形式逐步從單一的政府財政撥款變成“財政投入和有償服務收費”兩種補償形式，給疾病預防及慢性病防治工作帶來了不利的影響，這種情況直到2003年非典后才有所改觀。

隨著醫藥衛生體制改革的深入，慢性病防治工作也開始向縱深全面推進。1996年衛生部出臺的《中國非傳染性疾病控制規劃》，提出發展以社區為基礎、多因素干預、防治結合的慢性病防治體系，標志著中國開始了慢性病社區綜合防治的探索[4]。1997年衛生部疾病控制司在全國范圍內確立了32個慢病綜合防治社區示范點，逐步普及了高血壓和糖尿病社區防治、煙草控制、死因監測、傷害監測、口腔健康教育等慢性非傳染性疾病項目。2006年《國務院關于發展城市社區衛生服務的指導意見》提出調整疾病預防控制、婦幼保健等預防保健機構的職能，適宜社區開展的公共衛生服務交由社區衛生服務機構承擔。

進入新世紀以來，隨著醫療保障制度的快速推進，醫療保障逐步成為衛生籌資的重要組成部分。在完善城鎮職工基本醫療保險過程中，將慢病社區綜合防治中的基本醫療服務項目納入醫療保險支付范圍，引導參保人員公平享受社區衛生服務機構面向轄區居民提供的健康教育、健康檢查、預防保健、建立健康檔案以及慢性病和精神病社區管理等公共衛生服務，一些地方還將糖尿病、高血壓等納入門診特殊病種中由統籌基金支付。城鎮居民基本醫療保險門診統籌，也從慢性病發生較多的老年人起步，從群眾反映負擔較大的多發病、慢性病做起。在推進基本公共衛生服務均等化過程中，通過實施國家基本公共衛生服務項目和重大公共衛生服務項目，對城鄉居民健康問題實施干預措施，減少主要健康危險因素，有效預防和控制主要慢性病。2010年3月24日，衛生部發布《全國慢性病預防控制工作規范》，對衛生行政部門、疾控機構、專病防治機構、基層醫療衛生機構、醫院等開展的慢性病防控工作進行規范，標志著我國慢性病防治工作逐步走向科學化、規范化的軌道。

2 慢性病防治管理體制的現狀及主要進展

在現行衛生管理體制中，衛生行政部門、疾病控制機構、專病防治機構、基層醫療衛生機構、醫院以及健康教育與健康促進機構等分別履行著不同的慢性病預防與控制工作職責和任務。衛生行政部門負責區域內慢性病預防控制工作的組織領導與協調；各級疾控機構分級負責轄區慢性病監測和干預工作；各級專病防治機構或是指定?？?綜合醫院承擔本地區慢性病的預防、治療與康復以及技術指導與培訓工作；基層醫療衛生機構在上級疾病預防控制機構的管理指導下，承擔基層疾病預防控制工作；各級醫院做好慢性病健康教育和知識宣傳以及對轄區基層醫療衛生機構的業務指導等；各級醫療保險經辦機構對慢性疾病及相關治療項目的費用支付進行資格認定和審批?？偟膩砜?，改革開放后慢性病防治管理體制明顯朝著更加科學化、規范化的方向發展，主要有以下進展。

2.1 慢性病防治政策體系初步建立

改革開放以來，我國慢性病防治政策從無到有，政府有關部門制定了《慢病社區衛生服務指導意見》、《全國慢性非傳染性疾病綜合防治暫行規定》、《中國血脂異常防治指南》、《中國成人超重和肥胖癥預防控制指南》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》、《糖尿病社區綜合防治方案》、《中國腫瘤登記試行規范》、《中國常見惡性腫瘤診治規范》、《腫瘤?？漆t院分級管理標準》、《腫瘤醫院等級評審標準》，如果加上散見于衛生與醫療保障及相關領域中涉及到慢性病防治的政策文件，完整的慢性病防治政策體系已經初步建立，為開展慢性病防治工作提供了政策支撐。

2.2 慢性病防治機構網絡初步形成

在涉及慢性病防治的諸多機構中，既有行政管理機構，也有社會事業單位，還有群眾自治組織和商業化組織；既有中央一層的宏觀指導機構，也有最基層的執行機構。慢性病防治已經不是哪一個部門或者哪一個機構的事情，而是全社會的共同責任，慢性病防治網絡不僅僅局限于專業機構，而是向城鄉居民的日常生活領域（學校、社區、家庭）延伸。一個橫向到邊、縱向到底的慢性病防治機構網絡初步形成，基本上能夠承擔全社會不同成員的慢性病防治責任，從機構設置上已經實現了對慢性病防治的全覆蓋。

2.3 慢性病防治不同環節的管理職能逐步健全

慢性病的防治與管理是長期的，甚至是終身的，涉及到多個環節和不同的治療周期，是一項十分復雜的系統工程。一般認為，慢性病的控制策略應從控制發病、治愈疾病或減少并發癥、促進康復、緩解癥狀和提高生存質量等5個方面入手[5]。中國從開始關注慢性病防治起，即逐步加強對慢性病的綜合研究，克服了部門業務上的局限，政策、標準、規劃的制定更加精細化，目前在慢性病防治的不同環節均已經有相應的機構承擔著管理職責，完整的慢性病防治職能體系初步建立。

3 慢性病防治管理體制急需解決的問題

在肯定成績的同時也要看到，慢性病防治還存在一些迫切需要解決的問題，其中有一些是體制性問題，必須引起關注。

3.1 增強慢性病防治的綜合性

我國總體上已經確立了慢性病綜合防治的原則，但尚停留在理念層面。多年的工作實踐也形成了一種固定的認識，以至于相當多的人認為慢性病防治工作只是衛生部門的事，慢性病防治以醫學措施為主，較少考慮政策、法律、經濟、環境手段，其它部門沒有動力參與慢性病防治工作，責任相對淡化，統籌協調的力度較小，造成與慢性病防治相關的管理環節被人為的割裂，直接影響了慢性病防治的整體效果。

3.2 明確慢性病防治的工作機制

中國慢性病防治工作開始逐步走上法制化、規范化的軌道，但受各方面因素的制約，慢性病防治中的職責劃分仍然存在較多的弊端。各地雖然加強了公共衛生體系建設（包括防疫站、疾病控制中心、各種專病防治機構、健康教育機構等），但機構設置、人員編制等方面的政策還不夠明確，疾病預防控制機構履行職能不到位[6]。社區衛生服務機構缺乏主動提供慢病預防保健服務的動力，轉而將工作重點放在與醫院搶病人。全社會的健康教育等還沒有形成制度化的工作機制，這些都需要改革和完善。

3.3 加強慢性病防治中的部門和機構協調

首先，衛生與社保部門在管理方面存在認識分歧。社保部門認為社區衛生服務根本達不到定點資格，原因是衛生部門過分關注大醫院發展忽視社區衛生服務，衛生部門反過來說這是社保部門不支持的結果。其次，衛生系統內部協調困難。在實踐中，醫療機構管救治，疾控機構管預防的認識是根深蒂固的，直接導致了醫防嚴重分離，不利于慢性病防治的一體化。再次，慢性病防治的集中管理要求與屬地化的衛生管理體制存在矛盾。

3.4 慢性病防治各運行環節的銜接不暢

目前慢性病的管理存在只檢查，不干預；重檢查，輕干預；或檢查與干預脫節的現象。衛生保健系統的防治職能相互分割的衛生管理模式使處于高危狀態和有健康需求的人處在防與治的真空地帶，形成較大的隱患。醫療保險管理機構在推進慢病社區綜合防治存在著一定的困難，而且現有的政策還僅僅限于慢性病門診“特種疾病”報銷，實際上只是讓社區衛生服務機構履行醫院門診的職能，弱化了綜合防治職能。溝通基層醫療機構與醫院的“守門人”制度和“雙向轉診”制度尚未建立，是構成上述問題的主要原因。

4 進一步完善慢性病防治管理體制的政策建議

中國已經進入慢性病高發、頻發的階段，慢性病致病原因及經濟社會影響都較為復雜。工業化、城鎮化、人口老齡化、疾病譜變化和生態環境變化等，都給慢性病防治帶來了新的挑戰。值得欣慰的是，中國從2005年以來開始啟動新一輪的醫藥衛生體制改革，為慢性病防治工作提供了很好的契機。從醫藥衛生體制的整體出發推進改革有利于我們從宏觀上統籌謀劃慢性病防治工作。慢性病防治與衛生和醫療保障體系直接相關，慢性病防治的管理體制必須在衛生與醫療保障管理體制的整體框架中設計。根據我國衛生與醫療保障管理體制的發展趨勢以及慢性病防治的基本要求，這里就完善慢性病防治管理體制改革提出如下政策建議。

4.1 建立高層次的慢性病防治領導小組機制

為協調推進慢性病防治工作，應建立包括衛生、社保、財政、發展改革、宣傳、教育等部門為成員單位的慢性病防治領導小組（以衛生部門為主），由政府分管領導任組長，負責制定慢性病防治的總體規劃，協調各個部門之間的關系。在基層建立穩定的慢性病防治領導體制和工作機制，可以考慮成立由社區衛生服務中心、居民委員會（村民委員會）、轄區居民等相關機構和人員參加的慢性病防治領導小組，定期召開慢病領導小組會議?？梢砸劳懈骷壭l生部門（以疾病控制中心和專病機構為主，包括各級醫療機構）成立慢性病防治技術小組，負責本區域內慢性病防治規劃與目標的具體實施，組織協調慢性病防治管理機構與轄區醫院、社區衛生服務中心之間的慢性病管理工作，建立健全慢性病防治管理網絡。

4.2 建立綜合性的預防保健體系

建立適應慢性病防治需要、分工明確、布局合理、銜接順暢的疾病預防控制機構體系，各級疾病預防控制機構，應盡快設立職責明確、功能到位的慢性病防治科室，加強慢性病防治在疾病預防控制整體工作中的力度。應將分散在疾病控制、婦幼保健、衛生應急、愛國衛生、精神衛生等部門的健康教育職能集中起來，由健康教育機構統一行使，真正對健康教育工作負責?？梢钥紤]在適當的時候，根據致病原因和技術路線等因素的篩選，將專病防治機構進行整合，也可與疾病預防控制機構合并，整合機構的技術力量。

4.3 構建醫療機構之間在慢性病防治中的銜接機制

疾病預防控制機構在慢性病防治中應該發揮好組織協調、技術指導等作用。要進一步將符合條件的社區衛生服務機構納入醫療保險定點醫療機構的范圍，引導參保人員充分利用社區衛生服務,可實行慢性病專病定點制度，即授予定點醫療機構向醫療保險參保人員提供某種特殊慢性病的診斷、治療以及健康管理服務。要建立社區衛生服務機構與醫院之間的分級治療和轉診制度。一個可能的選擇是在城市由大型綜合性醫院開辦社區衛生服務機構，形成大型醫院與社區衛生服務機構的聯合體或醫療服務集團，雙向轉診機制由機構（集團）內部確定。在農村,建議加快實施鄉村衛生服務管理一體化，所謂鄉村衛生服務管理一體化，即在縣級衛生行政部門統一規劃和組織實施下，以鄉鎮為范圍，對鄉鎮衛生院和村衛生室的行政、業務、藥械、財務和績效考核等方面予以規范的管理體制。

4.4 鼓勵社會力量和個人共同參與慢性病防治工作

某些慢性病發病與飲食結構和行為方式密切相關，但改變不良生活方式和膳食結構是一個艱巨、長期的過程。要進一步加強國民健康教育，提高國民對慢性疾病的知曉率和自我保健意識，促使個體或群體改變不利于健康的行為生活方式。要積極發揮愛國衛生運動委員會等群眾性衛生組織作用,共同服務于國民健康狀況的改善。值得注意的是，開展以控制體重、改善血脂異常、控制糖尿病并發癥、控制高血壓為目標的健康管理服務，是當前以及今后相當長一個時期的主要重點。從未來發展看，這方面的需求會隨著人們生活水平的不斷提高而迅速上漲，并形成巨大的服務需求群體，應鼓勵商業化健康管理機構提供慢性病防治服務，同時加強監管。

[1] 戴志澄.中國衛生防疫體系五十年回顧—紀念衛生防疫體系建立50周年[J].中國公共衛生管理,2003,(5):377-378.

[2] 張自寬.中國農村衛生發展道路的回顧與展望——為紀念建國50周年而作[J].中國農村衛生事業管理,1999,(9):3-5.

[3] 衛生部.中國衛生改革開放30年專題[EB/OL].http://www.moh. gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohbgt/s9424/in dex.htm.

[4] 武瑞雪,劉 寶.中國慢性非傳染性疾病社區防治的發展及經驗啟示[J].中國衛生事業管理,2007,(10):706-708.

[5] 楊功煥.健康模式轉變與中國慢性病控制策略[J].中國慢性病預防與控制,2001,(9):145-148.

[6] 于競進.中國疾病預防控制體系的困境和改革要求[J].中國公共衛生管理,2007,(2):96-98.

（本文編輯：張永光）

Changes and evaluation on management system of China’s chronic disease Prevention

SHAN Da-shen
(Development Research Center of the State Council, Beijing 100010)

After years of institution building, China has established a comprehensive management system of chronic disease prevention, and the policy system and organizational structure have initially taken shape and perform their functions well. But there are still some problems in their actual operation. It is thus suggested that set up a central agency in charge of the management of chronic disease prevention, establish and perfect comprehensive prevention and healthcare system. Strengthen the departments’coordination, and societal participation should be encouraged.

chronic disease, administrative system, organizational coordination

R-1

：A

：1003-2800（2015）02-0065-04

2014-08-05

單大圣（1984-），男，湖北黃梅人，博士，助理研究員，主要從事社會建設和社會管理方面的研究。