刑事強制醫療解除程序的補白研究
——以上海市實地調研情況為視角

錢丹鳳

刑事強制醫療解除程序的補白研究
——以上海市實地調研情況為視角

錢丹鳳

近年來，“精神病人”“司法精神病鑒定”“強制醫療”等一度成為網絡熱詞，再度出現在公眾視野中。一系列由“武瘋子”釀造的悲劇出現在公眾視野中，同時也在拷問著我國對于精神病人的監管力度。2012年刑訴法修改以來，各地相繼出現了強制醫療的第一案，各地也紛紛出臺一些規定和條例，細化強制醫療程序的實施規范。法律及相關司法解釋對強制醫療的決定程序規定得比較詳細，但是規定解除程序的法條卻很少，以至于各地司法機關在解除強制醫療決定的時候無法可依。何時解除、解除的條件、解除程序的形式、診斷評估報告的可采性、異地執行等問題一直困擾著司法實踐，以及被強制醫療人痊愈后復歸社會的問題，更是涉及整個社會的綜合治理。

一、我國強制醫療解除程序

《刑事訴訟法》和《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國刑事訴訟法〉的解釋》（以下簡稱《高法解釋》）對強制醫療的解除程序作出規定?！缎淌略V訟法》第288條規定了強制醫療機構應當定期評估， 對于已不具有人身危險性，不需要繼續強制醫療的，強制醫療所可向法院提出解除意見。被強制醫療人及其近親屬提出解除申請規定在《高法解釋》第540條?！陡叻ń忉尅返?41條規定了法院對解除強制醫療意見或者申請的審查，主要依據是診斷評估報告。法院對解除強制醫療意見或者申請審查后的處理方式規定在《高法解釋》第542條，法院應組成合議庭進行審查，解除的標準主要是有無人身危險性。被強制醫療的人已不具有人身危險性，不需要繼續強制醫療的，應當作出解除強制醫療的決定；被強制醫療的人仍具有人身危險性，需要繼續強制醫療的，應當作出繼續強制醫療的決定?！陡叻ń忉尅返?43條規定了檢察院對決定和解除決定的法律監督，以提出糾正意見的方式。這些條文構成了強制醫療解除程序的大體框架。

二、國外強制醫療的解除規定

（一）俄羅斯醫療性強制措施的終止、變更

《俄羅斯聯邦刑事訴訟法典》第445條規定：1.根據精神住院行政機構的申請，以及法定代理人、辯護人的申請，法院可以終止、變更醫療性強制措施或再延長6個月。2.關于終止、變更或延長，由作出裁決的法院審理，或者由強制措施適用地的法院審理。3.關于聽審，法院應通知法定代理人、精神病機構人員、辯護人和檢察長。4.辯護人和檢察長必須出席審判庭。5.審判庭應審查申請、醫生診斷書，聽取出庭人員的意見。如果診斷書引起懷疑，則法院可以依申請或主動進行司法鑒定。6.沒有必要再適用原先判處的醫療性強制措施或者有必要判處其他醫療性強制措施時，法院可以終止或變更醫療性強制措施。如果有理由延長，法院則延長強制醫療。7.關于終止、變更和延長的事宜，法庭應在評議室作出裁決并當庭宣讀裁判。8.對法院的裁決可以通過第二上訴程序提出上訴或抗訴（李娜玲：《刑事強制醫療程序研究》，中國檢察出版社2011年10月第1版，第219頁。）。

（二）美國強制收容的解除

美國對精神病人的強制收容，一般以6個月為期。有些州規定了定期審查周期分別為6個月、3個月、1年不等，每個期限屆滿，都需啟動聽證程序決定是否繼續收容。收容的期限以診斷評估作為主要依據，臨床考慮因素包括：是否已達到治療目標、繼續治療是否有助于治療目的的實現、對將來病人復歸社會的利弊、病人是否依然滿足最初的收容標準、其他替代醫療措施是否有利等（潘俠：《精神病人強制醫療法制化研究——從中美兩國對話展開》，中國政法大學出版社2015年5月第1版，第165-166頁。）。在釋放精神病人的問題上，有些州交由精神衛生機構負責人決定，有些州需報告法院。通常情況下，解除的標準為病人不再需要繼續治療，有的州規定病人不再患病或者不再具有人身危險性等。在絕大多數州，如果醫療機構拒絕釋放病人并且病人有異議的，可向法院提出請求。在病人尋求司法審查的情況下，不少州對病人請求釋放的次數做了明確的限制，如6個月提出一次請求等。在沒有提供司法審查機制的州，如果被收容人認為自己的繼續收容不當的，被收容人可在州或聯邦法院提起人身保護令訴訟。就整體狀況來看，絕大部分的病人在第一次審查聽證之前就已經得到釋放（潘俠：《精神病人強制醫療法制化研究——從中美兩國對話展開》，中國政法大學出版社2015年5月第1版，第166-167頁。）?，F美國收容的期限都普遍縮短，如弗吉尼亞州的精神病院平均收容的期限為41.7天（Walter Gove，Terry Fain， “A Comparison of Voluntary and Committed Mental Patients”， Arch. Gen. Psychiat，34（1977），pp.669，673.）。美國加快精神病人的周轉速度，是為了提高醫療效率，力求醫療資源利用的最大化。

三、我國強制醫療解除程序中重要問題的探討

（一）強制醫療的解除條件

《高法解釋》第542條規定：“強制醫療機構提出解除強制醫療意見，或者被強制醫療的人及其近親屬申請解除強制醫療的，人民法院應當組成合議庭進行審查，并在一個月內，按照下列情形分別處理：（一）被強制醫療的人已不具有人身危險性，不需要繼續強制醫療的，應當作出解除強制醫療的決定，并可責令被強制醫療的人的家屬嚴加看管和醫療；（二）被強制醫療的人仍具有人身危險性，需要繼續強制醫療的，應當作出繼續強制醫療的決定?！庇蓷l文可知，解除審查的關鍵點在于“是否具有人身危險性”，但法律及司法解釋并未對“人身危險性”進一步闡述，導致各地司法實踐中的解除標準有所差異。

筆者認為，對于“人身危險性”的評價要綜合以下幾方面：第一，被強制醫療人的病情。首先，法官應當審查強制醫療所出具的診斷評估報告。法官并不具有精神病方面的專業知識，在審理強制醫療案件中很大程度上要以精神病鑒定和診斷評估報告為依托。（現已有法院，如上海，實行專業人民陪審員制度，在合議庭成員中加入精神病方面的專家。）診斷評估報告是對被強制醫療人醫療期間的持續觀察報告，對于評價被強制醫療人是否具有人生危險性有著舉足輕重的重要。當然，如何保證診斷評估報告的真實性、科學性和中立性，這是一個值得探討的問題，筆者會在下文中詳細論述。其次，法官應當審查被強制醫療人的病理情況?？紤]精神疾病的性質，是否是暴力型精神疾病，有無復發的可能。如果是暴力型精神疾病，不能通過短期治療穩定病情的，對于解除則要持謹慎態度。第二，法官應當考查監護條件。包括監護人的健康狀況、經濟能力、家庭和社區監管的條件等。精神病患者需終身服藥，因此監護人的健康狀況和經濟能力一定要考量。家庭和社區的監管評估非常關鍵，在強制醫療所里，精神病人的生活、服藥等治療環節都有著非常嚴格的規定，如果家庭和社區不能提供好的監護條件，那么被強制醫療人的生活習慣就會改變，不利于其康復。如果以上幾方面的條件都不具備，那么即使被強制醫療人的病情穩定，也不能輕易解除強制醫療的決定。

（二）診斷評估報告的科學性與中立性

診斷評估報告在強制醫療解除中的重要性不言而喻，但在如今的司法實踐中，診斷評估報告卻存在著內容格式化、病情描述簡單、千篇一律的問題。這讓法官無從審查。筆者認為，每個被強制醫療人的精神疾病狀況都不盡相同，因此診斷評估報告也應該因人而異，對于病情的描述應該盡可能詳細，更有針對性、科學性。由于評斷評估需要長期持續性的觀察，因此派鑒定專家定期去強制醫療所診斷評估這一方法并不可行。筆者認為，診斷評估報告應該由三個不同的鑒定專家獨立出具，三名鑒定專家中一位是強制醫療所的主治醫生，其對被強制醫療人的病情也是最為了解的，另外兩名鑒定專家可以是法院從專家庫里面隨機挑選，由鑒定中心派駐在強制醫療，工資和編制都留在鑒定中心，這樣就能保證報告的中立性。但筆者在走訪調查的過程中，也遇到過不同的觀點。某些地區的司法工作人員認為，診斷評估不需要持續這么長時間，世界衛生組織測精神疾病有一套獨立的精神病診斷機制，并不用持續觀察，并且強制醫療的利益對立關系不是太大，醫生惡意造假的概率小，但為了保證鑒定意見和診斷評估報告的真實性，至少要兩個精神病鑒定專家。筆者非鑒定行業專業人員，孰是孰非，留待專業人員評判。

（三）被強制醫療人出院難

強制醫療所在病人出院方面不存在惰性。精神病人逐年增加，全國大約24家強制醫療所里人滿為患，還會存在反復出院、入院的情況。以上海為例，上海還收治居住在上海的外籍肇禍精神病人。強制醫療所床位緊張，希望病人出院。那么，被強制醫療人出院的阻力在哪里呢？

筆者認為被強制醫療人出院的阻力主要來自家屬、社區和街道。有些被強制醫療者無父母，無子女，無直系親屬。沒有親屬作為監護人，給監護帶來了很大的難度。有的家屬會認為精神病人回歸家庭后的經濟壓力大，監護責任大，不愿意讓病者出院。社區和街道處于社區安定的考慮，對接受精神病人也比較抗拒，甚至會出現社區、街道反過來給家屬做工作，不讓病人回歸的情況。筆者原以為一些社區機構應該能夠提供過渡，比如民政或衛生部門下面的精神衛生中心，但事實是這些機構自身也有羈押的精神病人，且醫務人員少，不愿接受肇禍精神病人，怕造成不穩定。精神病人解除后回歸社會是個社會接納的問題，關系到社會的綜合治理，是個系統工程，需要社會各方的幫助。

（四）解除程序的審理方式

《高法解釋》第五百二十九條規定：“審理強制醫療案件，應當組成合議庭，開庭審理。但是，被申請人、被告人的法定代理人請求不開庭審理，并經人民法院審查同意的除外?！痹摋l文明確規定強制醫療的決定程序的審理方式是合議庭開庭審理為原則，不開庭審理為例外，但并未規定解除程序采用哪種形式。

理論上可以采用庭審和聽證兩種方式，但實踐中大多采用聽證形式，如上海、江蘇等地。聽證過程大致如下：在強制醫療所召開聽證會，法官來主持；合議庭三位法官，包括有精神病專業知識的人民陪審員；被強制醫療人和主治醫生接受詢問；監護人闡述監護條件和計劃；駐派檢察官現場監督；還可以請專家輔助人提供意見；多方面對面發表意見，共同探討是否應該解除強制醫療。相比較而言，庭審則多了舉證質證和辯論的環節。庭審最大的問題就在于角色的定位。法官肯定是居中裁判的，申請人就是被強制醫療人或者家屬，那么對抗的另一方是檢察院還是強制醫療所？如果申請人是強制醫療所，那么對抗的另一方是檢察院還是家屬？申請人可以是被強制醫療人、家屬，也可以是強制醫療所，但是檢察機關在庭審中處于什么樣的訴訟地位卻很難判斷。檢察機關是法律監督機關，發表意見一般是在庭后，而不是在庭上。因此，庭審中各方的訴訟地方不清，解除程序不宜采用庭審的方式。

從另一方面來講，解除程序直接由法院受理，法院發揮主要作用，公安和檢察院的作用較小。強制醫療案件中不一定有利益沖突的兩方，比如解除程序，如果強制醫療所愿意讓病人出院，家屬和社區也愿意接受，那么在解除程序中并沒有對立的兩方，且解除不會侵犯人權，無需對抗，因此可能并不需要庭審中的三方結構。解除程序的關鍵在于審查和評估，采用聽證程序的好處就在于法院可以更加主動地調查事實。采用聽證程序，讓被害人、社區適度參與，擴大信息來源，可以降低家屬和社區的心理恐慌。

因此，筆者認為，從目前來看，聽證是最適宜、可操作的一種方式，但也有些許小問題，比如原合議庭成員可能會受之前決定程序的影響，是否要重新組成合議庭？聽證會是否要通知被害人到庭，被害人是否會有抵觸情緒等。

（五）強制醫療的期限

由于被強制醫療人不同于服刑的罪犯，有一個固定的限制人身自由的期限，期滿就可獲釋。強制醫療針對的是精神病患者，治療何時能夠終止主要取決于病情恢復的情況和人身危險性的變化，這是個動態的指標。在強制醫療決定作出時，是不可能對強制醫療的期限也作出決定（潘俠：《精神病人強制醫療法制化研究——從中美兩國對話展開》，中國政法大學出版社2015年5月第1版，第295-296頁。）。某些地區規定了強制醫療的最低治療時限2年，在2年期間不能提出解除申請，除非有特殊情況。其理由是依據精神病治療經驗規律，通過治療，病人的病情在1-3月內能基本穩定，但之后的穩定期是保證和鞏固治療效果的重要階段，而穩定期的最低要求是2年，2年內不再復發，才能基本確定病情得到有效控制。強制醫療所已出院的肇禍精神病人中，沒有強制醫療時間是少于2年的。但筆者認為最低時限是剝奪人身自由的規定，《立法法》中明確規定剝奪人身自由只能由法律來規定。比如，《立法法》第八條：“下列事項只能制定法律：…… （五）對公民政治權利的剝奪、限制人身自由的強制措施和處罰……”顯然制定者未理解強制醫療的性質，強制醫療的目的不是為了懲罰精神病人，而是為了實現特殊預防，保衛社會免受精神病人的繼續危害，類似于安保處分性質的實體措施，（趙春玲：《刑事強制醫療程序研究》，中國人民公安大學出版社2014 年6月第1版。）只要被強制醫療人病情穩定，診斷評估報告、監護條件等都滿足，那么就應當解除強制醫療，還給被強制醫療人人身自由。筆者建議，可以將2年作為治療的參考時限，對家屬進行解釋及建議。強制醫療程序不應設置最低時限，但應當設置最長時限。原因在于當被強制醫療人年老后，對社會的危害性降低，已不再具有人身危險性，應該解除強制醫療，讓其回歸社會，安享晚年。為了社會利益和患者的個人健康考慮而必須對被強制醫療人的人身自由作出一定的限制，這種限制給患者個人帶來的損害也應該降到最低，并且必須嚴格依法進行。如此規定可以防止強制醫療權的濫用，保護被強制醫療人的人權。

（六）異地執行有無可行性

異地執行（即將被強制醫療人送回原籍地的精神醫療機構進行治療）是強制醫療程序的又一大難題。以上海為例，其將上海市范圍內的肇禍精神病人都納入到強制醫療的范疇，決定后送強制醫療所予以強制醫療，被強制醫療人中超過一半都是外省市的，男病人數量大于60%，而這些外省市的精神病患者的解除難度更大。法律對此沒有規定，上海目前也沒有異地執行的規定。

經筆者調研后發現，司法界對異地執行褒貶不一。支持異地執行的理由如下：1.可以減輕當地強制醫療所人滿為患的問題。2.回原籍的強制醫療所去治療可以受到親屬們的照料，更有利于被強制醫療人的康復。反對強制醫療的理由如下：1.制定異地執行規定的難度大。僅僅一個地區制定相關規定相當于孤掌難鳴，此規定還須由中央統一立法，在全國范圍內統一實施。2.由于經濟發展不平衡，可能有些地方并不具備強制醫療條件，有些強制醫療機構的資質不達標，送回之后 可能不利于精神病患者的康復。3.在判決地執行便于檢察院的監管，如送到原籍的強制醫療所執行，那監督的難度就會增加。4.現在很多外省市人都外出打工，送回去可能沒有適格的監護人，監護條件欠缺。

筆者認為，異地執行在現階段不可行。強制醫療程序剛剛實行兩年多，各地都處于嘗試的階段，無論司法機關的經驗、強制醫療所的資質、精神鑒定的規定、家屬和社區的監護條件、人們對此程序的認知都非常不成熟，且各地的司法進程也參差不齊，實行異地執行難度過大。各地可先考慮對強制醫療所進行擴容。再經過幾年摸索，對此類案件的處理達成共識后，可嘗試在個別地區進行異地執行的試點。

（七）解除后的后續銜接工作

之前的強制醫療普遍采用行政程序，主要依據《精神衛生法》和各地的精神衛生條例，由公安機關單方面作出決定，缺乏中立的裁判者，精神病人及其監護人無法參與，也無法防御，這使得被強制醫療人完全成為程序的客體（周國均、李娜玲：《試論我國刑事強制醫療措施的司法化》，《山東警察學院學報》2009年第6期。）。2012年新修的《刑事訴訟法》將強制醫療程序納入了司法軌道，保障被強制醫療人的人權，這是大勢所趨。但是這兩年以來，走刑事司法程序的強制醫療案件非常少。一方面，精神病人數量過多，另一方面行政性質的強制醫療的對象包括一般的精神病人、肇事精神病人和肇禍精神病人，適用范圍大于刑事強制醫療程序的適用范圍（刑事強制醫療程序的適用對象限于嚴重暴力犯罪的肇禍精神病人），且操作流程簡便，程序完整。

1.思路一：繼續沿用行政強制醫療的精防系統

刑訴法及相關司法解釋并沒有對精神病人解除強制醫療回歸社會后的工作作出規定。筆者認為，強制醫療程序的解除比行政強制醫療的解除更為復雜，但法律并沒有對刑事強制醫療解除后的后續程序作出規定，筆者認為，在法律空白的情況下，其解除后的后續工作仍然可以沿用行政強制醫療解除后的監管體系，納入其范圍。行政強制醫療有一套比較完善的精神病防治工作體系。被強制醫療人痊愈后出院，醫院會通知家屬接其回家。衛生系統會通知社區的精防社工，社工再會通知社區民警。社區的民警在居委會辦公，對精神病人實行嚴格的等級防控。如果被強制醫療人曾是肇禍精神病人的話，社區民警一般每個月會上門一次了解服藥情況和生活情況。如果再有違法行為的話，民警會立即制止。街道還有精防醫生會定期上門診斷病情。社工如果覺得被強制醫療人有異常，街道的醫生就會上門診斷，對病情作出判斷，再通知民警，整個精防的監管體系十分完整。

2.思路二：參考社區矯正制度

筆者認為強制醫療解除后精神病人回歸社會的治理問題，與社區矯正之間有著極大的相似性。社區矯正是與監禁矯正相對的行刑方式，是指將符合條件的罪犯置于社區內，由專門的國家機關、社會團體和民間組織以及社會志愿者的協助下，在判決、裁定或決定確定的期限內，矯正其犯罪心理和行為惡習，并促進其順利回歸社會的非監禁刑罰執行活動。社區矯正工作主要針對被判處管制、緩刑、剝奪政治權利和被決定執行監外執行、假釋罪犯這五類對象。社區矯正的領導機構是司法行政機關，成立了矯正的監督考察小組，由居委會、村委會、就讀學校、單位及監護人、家屬等組成，協助社區矯正機構開展工作。還廣泛吸收社會力量參與，招募志愿者和社會工作者，進行培訓，對被矯正人員進行幫教。

參考社區矯正制度，筆者有如下建議：1.是否可以讓公安機關主要負責執行事宜，由社區民警做好隨訪工作，2.加大社區醫療服務的硬件設施，配備精神病醫療機構和專業醫療人員。3.發展社會各界廣泛參與的監督力量，監護人和家屬是監督的主力，居委會和村委會、鄰居也有監督權。當今社會，對神經病患者施以何種對待，已成為衡量社會文明程度的重要指標之一。如何在政府、社會、家屬之間尋找一個平衡，明確各自的職責，保證精神病人從被收治到出院及后續管理銜接有序，是各國應謹慎思考的問題。

結語

由于精神病人在社會上依然被看做一種恥辱的烙印，即便以后康復了，也很難徹底擺脫曾經被貼過這種標簽的陰影。因此，對于精神病人作出強制醫療的決定以及精神病人復歸社會的問題更應該謹慎對待。強制醫療制度的完善是一個復雜的系統工程，每一項法律制度都有與之相適應的社會現實基礎，其改革與完善不可能一步到位，需要循序漸進。

（錢丹鳳，華東政法大學法學研究生。）