胸內巨大淋巴結增生癥的外科診療分析

丁政 李向楠 趙佳 朱登彥 吳愷 趙松

胸內巨大淋巴結增生癥的外科診療分析

丁政 李向楠 趙佳 朱登彥 吳愷 趙松

目的 探討胸內巨大淋巴結增生癥的臨床特征、影像學表現、治療方法及預后情況。方法 回顧性分析鄭州大學第一附屬醫院胸外科自2009年11月至2015年11月收治的6例巨大淋巴結增生癥患者臨床資料，分析腫瘤的位置、CT表現、手術結果、病理結果及預后情況。結果 6例患者皆行外科手術完整切除腫瘤，術后病理證實為巨大淋巴結增生癥，其中透明血管型4例、漿細胞型1例、混合型1例。6例患者術后隨訪1～6年，無失訪病例，均保持無病生存狀態。結論 胸內巨大淋巴結增生癥多較局限，術前極易誤診，主要采取以手術為主的綜合治療。若能完全切除腫瘤，必要時術后輔助放化療，幾乎可以徹底治愈。

巨大淋巴結增生癥； Castleman??； 透明血管型； 漿細胞型； 混合型

胸內巨大淋巴結增生癥又被稱作胸內Castleman?。–astleman’s disease，CD），是一種罕見的胸部腫瘤，主要分為透明血管型、漿細胞型和混合型三種。胸內Castleman病主要表現為縱隔、肺門、肺實質內單發或多發淋巴結腫大，臨床癥狀多不明顯，實驗室檢查及影像學檢查缺乏特異性，臨床診斷與鑒別診斷較為困難。本研究分析了鄭州大學第一附屬醫院胸外科收治的6例單中心型巨大淋巴結增生癥患者的臨床資料，并結合相關文獻，對其外科診療經驗進行分析總結，現報道如下。

資料與方法

一、基本資料

回顧性分析2009年11月至2015年11月鄭州大學第一附屬醫院胸外科收治的6例胸內單中心型巨大淋巴結增生癥患者的臨床資料，其中男性4例，女性2例；年齡15～44歲，平均32．8歲；病程1個月～2年，平均6．7個月。單發病變4例，分別位于右肺上葉、胸廓入口處、左前上縱隔和右前上縱隔；多發病變2例，1例位于左前上縱隔及左頸部，1例位于右肺門及隆突下。6例患者術前均行常規抽血檢查，其中合并貧血2例，合并肝損傷3例，血凝六項異常3例，紅細胞沉降率加快4例。

二、病例納入和排除標準

1．納入標準：（1）無惡性腫瘤病史，無免疫抑制劑長期接觸史；（2）腫大淋巴結部位較局限，邊界較清楚，術前估計腫瘤可以完全切除；（3）全身狀況良好，能耐受全麻下縱隔腫瘤切除術或肺葉切除術；（4）術后病理確診為巨大淋巴結增生癥。

2．排除標準：（1）存在惡性腫瘤病史或免疫抑制劑長期接觸史；（2）腫大淋巴結廣泛存在，無法完全切除；（3）心肺功能較差，不能耐受全麻手術；（4）術后病理未確診為巨大淋巴結增生癥。

三、手術方法

病例1：病變位于左前上縱隔，術前考慮胸腺瘤，遂行胸腔鏡縱隔腫瘤切除術?；颊哂覀扰P位，左側腋中線第7肋間建立觀察孔，腋中線第4肋間、腋前線第5肋間建立操作孔，探查腫瘤大小2cm× 2cm×1cm，包膜完整，血供豐富，鈍銳性結合完整切除腫瘤。

病例2：病變位于右肺上葉肺實質內，術前考慮右上肺癌，遂行右肺上葉切除術＋系統淋巴結清掃術?；颊咦髠扰P位，右側第5肋間進胸，探查見腫瘤位于右上肺實質內，大小3cm×3cm×3cm，質硬，邊界不清，打開前縱隔胸膜，依次游離并離斷肺靜脈、動脈、支氣管，完整切除右肺上葉并清掃各組淋巴結。

病例3：病變位于右前上縱隔，術前CT診斷Castleman病，遂行胸腔鏡縱隔腫瘤切除術?；颊咦髠扰P位，右側腋中線第7肋間建立觀察孔，腋中線第4肋間、腋前線第5肋間建立操作孔，探查腫瘤大小6cm×5cm×4cm，包膜完整，血供豐富，鈍銳性結合完整切除腫瘤。

病例4：病變位于上腔靜脈旁，術前考慮胸骨后甲狀腺腫，遂行胸骨后腫瘤切除術?；颊哐雠P位，縱行劈開部分胸骨，可見腫瘤位于上腔靜脈后方，大小5cm×4cm×3cm，仔細游離腫塊，結扎滋養動脈，完整切除腫瘤。

病例5：病變位于右肺門及隆突下，術前根據CT考慮Castleman病，遂行縱隔腫瘤切除術?；颊咦髠扰P位，右側第5肋間進胸，探查見腫物位于右肺中葉與下葉支氣管之間，大小約5cm×4cm×4 cm，質韌，表面光滑，邊界清晰，于中葉、下葉支氣管間鈍銳性結合完整切除腫瘤，于隆突下完整切除腫大淋巴結。

病例6：病變位于左前上縱隔及左頸部，腫瘤最大約4cm×4cm×3cm，術前CT診斷Castleman病，遂行縱隔腫瘤切除術＋左頸部淋巴結清掃術?；颊呤紫扔覀扰P位，左側第3肋間進胸，鈍銳性結合完整切除縱隔腫瘤，然后換仰臥位，左鎖骨上一橫指做5cm弧形切口，清掃左頸部4、5區多個腫大淋巴結。

四、病理學檢查方法

患者標本切除后立即送至病理科，10min內用4%多聚甲醛固定，脫水后進行石蠟包埋。根據需要取病變組織制成切片，然后進行蘇木精－伊紅染色（HE染色），先肉眼觀察切片的組織密度、顏色等是否一致，然后用低倍鏡（40倍）全面觀察病變組織特點。最后，應用免疫組織化學技術測定病變組織化學成分的變化。

五、隨訪

1．隨訪方法：患者術后第1年，每隔3個月進行電話或短信聯絡；術后第2年及以上，每隔6個月進行電話或短信聯絡知，通知患者門診復查，進行病情詢問、體格檢查及頸胸部CT平掃，詳細記錄復查的結果。

2．隨訪指標：（1）術前癥狀有無緩解；（2）原發病灶術后有無復發；（3）其他部位有無新發淋巴結腫大；（4）有無其他臟器遠處轉移灶。

結 果

一、影像學表現

本組6例患者術前均行CT掃描，平掃多無明顯特異性，表現為界限清楚、形狀不規則、密度欠均勻的軟組織腫塊影；增強掃描時，病變多明顯強化，CT值90～160HU，平均125HU，病變周圍可見增強小血管影。其中2例患者病變分別位于肺門和肺葉內，纖維支氣管鏡檢查未見異常，部分患者CT表現如圖1所示，2例患者行淺表器官彩色超聲檢查發現頸部腫物，形狀不規則，邊界清晰，其內可及明顯血流信號。本組6例患者中，根據CT特征性表現，3例于術前診斷Castleman病，另3例分別誤診為肺癌、胸腺瘤和胸骨后甲狀腺腫，可見本病臨床誤診率很高。

二、術中、術后和隨訪情況

1．手術及恢復情況：本組6例患者均采取手術治療，術式包括開胸手術切除和微創胸腔鏡手術切除2種，術中均完全切除腫瘤。6例患者均術后恢復良好，無手術相關并發癥，住院時間9～16d，平均12d。

2．術后病理結果：手術切除標本6例，4例透明血管型（hyaline vascular variant，HVV），1例漿細胞型（plasma－cell variant，PCV），1例混合型（mixed variant，MV）。三型病變鏡下共同表現為淋巴濾泡明顯增生并小血管穿入其中，但HVV可見淋巴濾泡和小血管大量增生，PCV可見濾泡間及副皮質區漿細胞明顯增生，MV滋養血管和漿細胞均增生明顯（圖2）。本組6例患者免疫組織化學檢測表現分別為CD3（＋）、CD43（＋）、CD20（＋）、CD21（FDC＋）和Ki－67（＋）＜30%。

3．隨訪和預后情況：6例患者術后隨訪1～6年，無失訪病例，且無病生存至今（表1）。

圖1 胸內Castleman病患者病變的位置。A：病變位于肺門；B：病變位于右上肺；C：病變位于右上肺

圖2 顯微鏡下Castleman病患者的病理學表現（HE×40）。A：透明血管型（HVV）；B：漿細胞型（HVV）；C：混合型（MV）

表1 6例胸內Castleman病患者的手術相關資料

討 論

Castleman等［1］于1956年首次報道一種局限于縱隔的腫塊，組織學顯示其淋巴濾泡及毛細血管明顯增生，命名血管濾泡性淋巴結增生（vascular follicular lymphnode hyperplasia），又叫Castleman?。–astleman’s disease，CD）。1969年Flendring等［2］又提出了CD的又一組織學亞型，以漿細胞增生為特征，常伴全身性癥狀。由于該類患者淋巴結腫大十分明顯，直徑可達10cm以上，故又名巨大淋巴結增生癥（giant lymphnode hyperplasia）。CD是一種罕見的特殊類型的反應性淋巴結增生性疾病，腫大淋巴結可發生于全身任何部位，以胸部最為常見（占約70%），胸內CD依次好發于前縱隔、氣管旁和肺門，肺實質內極其少見［3－4］。本組6例患者中，4例病變位于前縱隔，2例位于肺門和肺實質內。

CD因其發病率較低、發病部位多變、臨床表現各異而極易誤診，故既往罕見報道。近些年，隨著穿刺活檢技術快速發展、微創手術水平和病理診斷水平日益提高，越來越多的CD患者獲得明確診斷和及時治療，這也使該病越來越受到臨床醫師的關注。但CD的病因及發病機制目前尚不明確，國內外現階段研究認為其可能與淋巴結慢性炎癥、免疫缺陷或自身免疫性疾病有關。El－Osta等［5］提出部分CD患者常伴有免疫功能異常，靜脈血檢測可發現白介素水平或IgG含量升高，本組1例PCV型患者出現不明原因貧血伴IgG含量升高，可能與此有關。Guihot等［6］提出人類皰疹病毒（human herpes virus，HHV）8型（HHV－8）和人類免疫缺陷病毒（human mmunodeficiency virus，HIV）感染可能與本病有關，主要見于多中心型，尤其與漿細胞型密切相關，部分HHV－8（＋）或HIV（＋）多中心型CD最終可發展成為B細胞淋巴瘤，而本組6例無類似病毒感染患者。

臨床分型上，目前普遍采用的是Frizzera等［7］于1988年提出的分型標準，按腫大淋巴結部位及數量分為單中心型CD（unicentric Castleman's disease，UCD）和多中心型CD（multicentric Castleman's disease，MCD）。病理分型上，目前普遍采用的是Kell等［8］于1972年提出的分型標準，根據鏡下腫瘤組織學特征分為HVV、PCV和MV型。HVV濾泡周圍由多層環心排列的淋巴細胞形成特殊的“洋蔥皮”樣結構，PCV特征表現為濾泡間各級漿細胞成片增生，可見Russell小體，同時仍有少量淋巴細胞及免疫母細胞。本組6例患者中，4例HVV型、1例PCV型和1例MV型，病理表現均符合上述特征。

根據最新研究［9－11］發現，UCD患者占47%～81%，MCD患者占19%～53%。UCD中位發病年齡30～40歲，大多為HVV型（占76%～91%），最常累及縱隔淋巴結（占約65%），其次為頸、腋及腹部淋巴結，偶見于結外組織如喉、外陰、心包、肺等器官，患者多無明顯癥狀，主要表現為單一部位淋巴結腫大。UCD患者PCV型較少見，占9%～24%，患者多表現為腹腔單發淋巴結腫大，常伴發熱乏力、消瘦貧血等全身性癥狀，腫塊切除后癥狀可明顯緩解或消除，且極少復發。MCD患者的中位發病年齡為50～60歲，PCV型居多（占約77%），患者多部位淋巴結腫大，多數伴有全身癥狀及多系統受累表現，如肝脾腫大、肌無力、淋巴瘤、干燥綜合征、腎病綜合征等，易伴發感染，甚至引起多器官衰竭導致死亡。本組6例患者均屬于UCD，臨床特點與報道相符，4例HVV型患者無明顯癥狀，2例PCV和MV型患者伴有乏力癥狀。

本病多無明顯特征性癥狀，實驗室檢查及影像學檢查缺乏特異性，病理學檢查為CD診斷的金標準。然而CD以HVV型居多，病灶滋養血管豐富，穿刺活檢出血風險較大，故術前確診極為困難。CT檢查對本病診斷有較高價值，特別是CT增強掃描意義重大。CT平掃可見腫塊密度不均勻，病灶內可見低密度影和高密度影混雜，低密度影與增生的淋巴濾泡透明樣變或膠樣囊性變有關，而高密度鈣化影與淋巴濾泡內增生的小血管玻璃樣變或鈣質沉積有關。CT增強掃描可見病灶大多明顯強化，但不同病理亞型病灶的強化特點有所不同［12］，HVV型病灶是一種富血管性病變，于動脈期明顯強化，強化特點幾乎與主動脈一致，而PCV、MV型病灶強化特點無明顯特征性，極易誤診。本組6例患者均行CT增強掃描，4例HVV型病變中的2例CT表現極具特征性，CT值110～160HU，以動脈期強化最為明顯，幾乎與胸、腹主動脈同步，病灶周圍可見點狀異常增強的滋養血管，術前依據CT表現診斷為CD，2例HVV型病變和1例MV型病變因CT特征不明顯而誤診；1例PCV型病變者CT特征不明顯，但因縱隔和頸部多個淋巴結腫大而行穿刺病理確診Castleman病。

UCD患者病灶局限，疾病發展呈良性病程，以手術治療為主，腫塊完全切除后極少復發，患者可長期保持無病生存狀態。Talat等［13］最新研究表明，外科手術切除對于各型UCD患者治愈率幾乎達到100%。但對于一些病灶較大不能完全切除或身體無法耐受手術的UCD患者，可行單純放療或聯合放療，Vries等［14］研究表明放療總有效率為89．6%，完全緩解率為44．8%。部分MCD患者病變相對局限，全身癥狀較輕，可以考慮手術姑息性切除并術后輔助化療，同樣可以取得較好的治療效果。但部分MCD患者病變較廣泛，合并嚴重全身性病變，且不斷侵襲發展，可致多器官受累，最終引起多器官衰竭導致患者死亡，不建議外科手術切除，首選聯合化療，但目前尚無標準治療方案，可選用COP方案（環磷酰胺＋長春新堿＋潑尼松）或CHOP方案（環磷酰胺＋阿霉素＋長春新堿＋潑尼松）化療，總體預后較差，中位生存期為26個月［15］。胸內CD病灶大多為單中心型，以手術切除為主要治療方法［16］。本組6例患者均完全切除腫瘤，其中1例PCV型患者縱隔和左頸部多個淋巴結腫大，術后給予CHOP方案化療4周期，剩余5例患者術后未行任何治療。6例患者分別隨訪1～6年，均保持無病生存狀態。

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Surgical diagnosis and treatment of giant lymph node hyperplasia in the chest

Ding Zheng，Li Xiangnan，Zhao Jia，Zhu Dengyan，Wu Kai，Zhao Song．Department of Thoracic Surgery，The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University．Zhengzhou 450052，China．

Zhao Song，Email：zhaosong＠zzu．edu．cn

Objective To investigate the clinical characteristics，imaging features，treatment and prognosis of giant lymph node hyperplasia in the chest．Methods The clinical data of 6patients with giant lymph node hyperplasia treated in Department of Thoracic Surgery，The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University between November 2009and November 2015were retrospectively analyzed．The tumor location，CT findings，surgical results，pathological findings and prognosis were analyzed．Results All patients underwent surgical resection for giant lymph node hyperplasia which was proved by postoperative pathology．Among them，there were 4cases of hyaline vascular variant，1case of plasmacell variant and 1case of mixed variant．Patients were followed up for 1to 6years，and none was lost in follow－up．All patients are still alive and free of disease．Conclusions Most giant lymph node hyperplasia in the chest is limited，which are easy to be misdiagnosed before operation．Comprehensive treatment based on operation is the main treatment．After complete resection and necessary postoperative adjuvant radiotherapy and chemotherapy，the patient can be almost completely cured．

Giant lymph node hyperplasia； Castleman’s disease； Hyaline vascular variant；Plasma－cell variant； Mixed variant

2015－11－05）

（本文編輯：周珠鳳）

10．3877／cma．j．issn．2095－8773．2015．04．010

450052 鄭州大學第一附屬醫院胸外科，鄭州大學肺癌診療研究中心，鄭州市胸部腫瘤重點實驗室

趙松，E－mail：zhaosong＠zzu．edu．cn

丁政李向楠趙佳，等．胸內巨大淋巴結增生癥的外科診療分析［J／CD］．中華胸部外科電子雜志，2015，2（4）：254－258．