集合不足型間歇性外斜視的手術方式分析

彭小維，楊洋，于春紅

（南昌大學第二附屬醫院 兒童眼科，江西 南昌330006）

間歇性外斜視是外斜視中發病率較高的一種類型，因其雙眼融合功能不穩定，患者斜視角經常發生變化，最終由于雙眼單視功能的破壞而迅速發展為恒定性斜視，因此強調早期手術治療。集合不足型是間歇性外斜視中手術設計難，手術量不易掌握，術后易發生過矯或欠矯的外斜視，其手術設計方式是大家比較關注的熱點和難點。本文通過總結分析南昌大學第二附屬醫院2009年3月-2012年9月手術治療的集合不足型間歇性外斜視患者的臨床資料，探討集合不足型間歇性外斜視的手術治療方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2009年3月-2012年9月在南昌大學第二附屬醫院住院治療的集合不足型間歇性外斜視患者256例，其中男138例，女118例，年齡1.5～17歲。除已行二次或多次手術，伴發弱視，外斜A征，外斜V征，伴發垂直斜視，眼球運動異常。

1.2 檢查

視力；屈光狀態；斜視度：術前和術后用三棱鏡+交替遮蓋法測得視近（33 cm）和視遠（6m）的斜視度；眼球運動檢查；雙眼視功能檢查：采用顏少明《立體視覺檢查圖》檢查近立體視覺，用同視機檢查遠立體視覺。

1.3 療效標準

隨訪6～12月，以最后一次復查結果為準?！堋?△者為治愈，±6△～±10△者為有效，>±10△者為無效。

1.4 統計學方法

所有數據用SPSS13.0統計學軟件進行處理，統計所有入選病例的斜視度、手術方法、術前和術后斜視度的變化，以及雙眼視功能，為了統計方便，雙眼視功能均用“有”或“無”記錄。數據處理采用u檢驗和χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 手術方式

斜視度≤25△的56例患者行單眼內直肌縮短術，遠期有效率為85.71%；斜視度30～55△的138例患者行單眼外直肌后徙聯合內直肌縮短術，遠期有效率為90.58%；斜視度≥60△的62例患者行雙眼外直肌后徙聯合單眼內直肌縮短術，遠期有效率為88.71%。

2.2 術前和術后的平均斜視度及視近和視遠斜視度差值

經u檢驗：≤25△的患者術前視近和術后視近斜視度的比較P<0.05（u=17.33），術前視遠和術后視遠斜視度的比較P<0.05（u=6.36），術前與術后視近和視遠斜視度差值的比較P<0.05（u=13.26）；30～55△的患者術前視近和術后視近斜視度的比較，P<0.05（u=428.34），術前視遠和術后視遠斜視度的比較P<0.05（u=68.15），術前與術后視近和視遠斜視度差值的比較P<0.05（u=24.89）；≥60△的患者術前視近和術后視近斜視度的比較P<0.05（u=182.33），術前視遠和術后視遠斜視度的比較P<0.05（u=143.36），術前與術后視近和視遠斜視度差值的比較P<0.05（u=14.11）。

2.3 術前和術后雙眼視功能

經χ2檢驗：≤25△組、30～55△組和≥60△組，術后與術前雙眼視功能比較均有統計學意義，P<0.05，χ2分別為4.46、28.80、8.37。

表1 術前和術后平均斜視度及視近（33 cm）和視遠（6m）斜視度差值的比較 [（△），±s]

表1 術前和術后平均斜視度及視近（33 cm）和視遠（6m）斜視度差值的比較 [（△），±s]

術前 術后視近 視遠 視近 視遠 遠和近的差≤25△ 21.07±3.66 6.34±3.75 14.73±3.22 5.69±4.50 2.00±1.10 6.64±3.25遠和近的差30～55△ 49.31±4.52 32.75±4.91 16.56±2.75 6.42±4.11 2.15±0.91 9.59±1.69≥60△ 81.45±3.78 63.79±3.80 17.82±3.46 8.58±2.19 1.94±1.66 8.58±3.88

表2 術前和術后雙眼視功能情況 例

3 討論

集合不足型間歇性外斜視人群發病率約1%[1]，占斜視的6.4%[2]，占間歇性外斜視的19.5%[1]。其特點是看近斜視角大于看遠斜視角，差值≥15°，AC/A值低，眼位控制好，但外斜視發展快，雙眼單視功能丟失也快。由于看近和看遠斜視角相差大，手術設計難，手術效果不很理想。手術方式一般包括單眼外直肌后徙或內直肌縮短術，單眼內直肌縮短聯合外直肌后徙術，雙眼內直肌縮短或雙眼外直肌后徙術等。關于手術方式的選擇，不同的學者有各自不同的觀點，石榮先[3]、ABROMS[4]、孟祥成[5]等主張外直肌后徙術應該是首選術式，但一些研究表明以減弱外直肌為主的手術方式，往往導致欠矯，術后殘余性外斜視發生率較高[6-7]；麥光煥[8]認為，集合不足型間歇性外斜視，應施雙內直肌縮短術，但這種手術方式主要解決看近斜視角，其遠期效果不理想[9]。

筆者根據斜視角度數的不同，選擇不同的手術方式，斜視度≤25△的56例患者行單眼內直肌縮短術，以加強內直肌力量為主，在解決看近斜視度的同時兼顧看遠斜視度，遠期有效率為85.71%，和朱德海[10]的遠期效果接近；斜視度30～55△的138例患者行單眼外直肌后徙聯合內直肌縮短術，既可解決看近內直肌功能不足性斜視，又可以改變從生理開散眼位發展到外斜狀態的解剖因素恢復融合能力，達到矯正眼位的目的，遠期有效率為90.58%，和郭強強等[11]的結果相近；斜視度≥60△的62例患者行雙眼外直肌后徙聯合單眼內直肌縮短術，遠期有效率為88.71%。被觀察的所有患者術前與術后視近和視遠斜視度差值的比較存在統計學意義（P<0.05)。

間歇性外斜視的視皮質中樞立體視覺功能早期已經發育，因為術前有斜視無穩定的雙眼正位視，立體視覺查不到，一旦雙眼正位，雙眼視差刺激可以使視皮質立體視覺功能再現[12]。資料顯示，術前有部分患者可以有融合功能和立體視，且斜視角度越小，這種患者的比例就越高，隨著斜視角度的增大，功能逐漸消失；術后雙眼視功能的恢復與術前斜視角的大小、是否有融合功能、術后眼位情況和患者年齡密切相關，一般年齡小、術前斜視角小，且有融合功能，術后眼位正位的患者雙眼視功能恢復較好。經χ2檢驗，筆者所觀察的各組患者術后與術前雙眼視功能比較均有統計學意義（P<0.05）。

總之，集合不足型間歇性外斜視應該在雙眼轉化為顯斜之前，根據不同的斜視度數選擇不同的手術方式。

[1]GOVINDAN M,MOHNEY BG,DIEHI NN,et a1.Incidence and types of childhood exotropia[J].Ophthalmology,2005,112(1):104-108.

[2]MOHNEY BG.Common forms of childhood strabismus in an incidence Cohart[J].Au J Ophthalmol,2007,144(3):465-467.

[3]石榮先.間歇性外斜視手術71例臨床分析[J].中國實用眼科雜志,2002,20(12):932-934.

[4]ABROMS AD,MOHNEY BG,RUSH DP,et al.Timely surgery in intermittent and constant exotropia for superior sensory outcome[J].Am J Ophthalmol,2001,131(1):111-116.

[5]孟祥成.間歇性外斜視[J].實用眼科雜志,1988,6:458.

[6]LEE SY,HYUN KJ,THACKER NM.Augmented bilateral lateral rectus recessions in basic intermittent exotropia[J].J AAPOS,2007,11(3):266.

[7]AUDREY C,LINLEY S,QUAH BL.Surgical experiences with two muscle surgery for the treatment of intermittent exotropia[J].J AAPOS,2006,10(3):206.

[8]麥光煥.現代斜視治療學[M].北京:人民軍醫出版社.1997:157.

[9]韓惠芳.共同性外斜視手術療效分析[J].中國斜視與小兒眼科雜志,2001,9(1):27.

[10]朱德海,李璀勝.小角度集合不足型外斜視的手術治療[J].中國實用眼科雜志,2011,29(10):1067-1069.

[11]郭強強,劉桂香,萬魯芹,等.不同手術方式治療集合不足型間歇性外斜視療效觀察[J].中國斜視與小兒眼科雜志,2010,18(2):55-58.

[12]盧煒,王京輝.間歇性外斜視術后雙眼視功能重建的臨床研究[J].眼科,2000,9(5):287.