探討臨床專業醫學課程改革的關鍵

李 輝，付譯節，羅洪林

（1.成都大學醫護學院，四川 成都 610106；2.成都高新區合作社區衛生服務中心，四川 成都 610000）

探討臨床專業醫學課程改革的關鍵

李 輝1，付譯節1，羅洪林2

（1.成都大學醫護學院，四川 成都 610106；2.成都高新區合作社區衛生服務中心，四川 成都 610000）

醫學科學發展推動醫學教育改革，其核心是課程體系改革。從認知主義學習理論看來，臨床專業醫學課程改革應當以培養醫學生的整體觀、臨床思維能力和科研能力為目標，努力培養適應時代需求的現代化醫學人才。課程改革的關鍵，包括教學機構的變革，實現課程的整合與優化，構建結構、功能及疾病整合聯系的教學模式。只有堅持先進的教學理念，把握改革的關鍵，才能保證醫學課程改革順利推進。

醫學教育；課程改革；整合優化；教學機構；教學模式

醫學科學快速發展使醫學教育面臨重大挑戰，學科門類不斷細化，各學科間既獨立又交叉，為適應醫學發展和時代需求，改革之路勢在必行。筆者認為，醫學教育改革的核心內容是課程體系的改革。因此，探討臨床專業醫學課程改革的關鍵，是踐行醫學教育改革的首要步驟，對培養高素質醫學人才具有重要意義。

1 臨床專業醫學課程改革的必要性

當今世界，醫學科學迅速發展，知識不斷更新，但目前臨床專業醫學課程體系仍主要采取傳統的“以學科為基礎”，即基礎→臨床→實踐的“三段式”課程體系模式，導致基礎醫學與臨床醫學教育的脫節。一方面，在基礎教育階段，學生缺乏有意識的專業引導，不能激發學習的積極性；另一方面，在臨床教育和實踐階段，學生往往表現出對基礎醫學知識的遺忘，且缺乏從事科學研究的興趣。從格式塔認知主義學習理論看來，基礎與臨床課程教學體系往往缺乏整體觀念，各自為政，不利于學習的遷移，尤其在認知過程中容易導致學生功能固著和問題定勢，不利于醫學人才的培養。

針對上述弊端，我國部分醫學院校進行了一些醫學教育改革探索，如錦州醫學院在設置綜合課程時，將“以器官系統為中心”作為原則；吉林大學白求恩醫學部重視課程的交叉融合，建立了模塊式課程體系；浙江大學醫學院課程模塊設計采取“前期趨同，后期分化”方式；四川大學華西臨床醫學院新增早期接觸臨床課程；湘雅醫學院強調采用以問題為向導（PBL）和案例教學法等[1]。但在改革中都還存在一些問題，目前還沒有一套比較完整、成熟、有效的醫學教育模式。如在跨學科課程整合中，由于目前大多數院校仍然是以學科和教研室為主的教學構架，導致各學科間的組織、協調存在重重困難，整合的重點大多放在基礎醫學課程內或臨床醫學課程內，少有院校對所有基礎醫學、臨床醫學和人文社會科學課程進行整合，出現了知識融合困難、脫節、重復、遺漏等現象；許多教師缺乏培訓，觀念轉變困難；改革效果的長期評價缺乏[2]。

課程作為貫穿于人才培養過程中的教育載體，其體系建設是提高教育質量的核心，關系著醫學生知識體系的完善和職業能力的培養，是醫學教育改革的核心。因而，有必要對臨床專業醫學教育的相關課程體系進行改革。

2 臨床專業醫學課程改革的關鍵

隨著現代醫學科學向生物—心理—社會醫學模式的轉變，醫學各學科之間不斷滲透融合，醫學科學越來越重視人體的系統性、整體性、社會性，對醫學生的臨床思維能力、醫學科研能力的要求也日益提高。因此，臨床專業醫學課程改革應當以培養醫學生的整體觀、臨床思維能力和科研能力為目標，緊密圍繞培養現代化醫學人才的宗旨，在教學理念上強調人才培養的基礎性和整體性，重視基礎課程與臨床課程的相互聯系。

雖然先進的教學理念能夠為醫學課程改革指明前進的方向，但推行課程體系改革還需要抓住潛在的關鍵點。醫學以疾病為主要研究對象，對疾病的認知過程（如圖1）從根本上影響著醫學教育。課程改革就是要變過去教師帶著問題走向學生為教師帶著學生走向問題。同時現代教育觀念更加重視教育的過程。因此，實施課程改革的關鍵是將新的教學理念貫穿其中，重視教育的過程，變革教學機構，實現課程的整合與優化，創造嶄新的課程教學模式。

圖1 疾病的認知過程

2.1 教學組織機構的變革

課程改革推動著學校組織進行變革。教學組織機構的重構是建立新的課程體系的基礎，包括目標的重構、結構的調整、文化的新生[3]。首先，需要重新詮釋教學理念，調整課程目標（包括教師的教學目標和學生的學習目標），應當遵從認知學習的程序，注重邏輯性，逐層推進。教學組織的結構也應當按照認知程序進行必要的重組，以便后期進行課程整合。譬如，基礎醫學可以整合成形態、功能、代謝三個教學與實驗中心，以教學組替代原來的教研室，歸各自的中心管理。組織機構的變革不是簡單的物理組合，而是要賦予新的重組體靈魂，實現教學內容的全面重組。當然，組織的革新總是會帶來新生的文化，對各種文化要予以包容，注意甄別，保持自覺和內省。

2.2 課程的整合與優化

認知主義學習理論中提到 “頓悟”，認為通過對問題情境的內在性質有所頓悟的方式來解決問題，可以避免與這一問題情境不相干的大量隨機的、盲目的行動，而且有利于把學習所得遷移到新的問題情境中去。這種學習理論和醫學人才的培養需求是比較接近的。然而，是否發生“頓悟”是不可預測的，但可以通過整合和優化醫學課程體系使其發生的概率大大提高。首先，可以將醫學課程體系劃分為臨床前期課程和臨床課程。課程的整合包括橫向及縱向整合兩方面。橫向整合局限于基礎或臨床內部；縱向整合則是要實現基礎教育中有臨床，臨床教育中有基礎。整合后的課程模式主要有三種：以器官系統為基礎、以臨床表現為主線（Case-Based Learning,CBL）、以問題為導向（Problem-Based Learning, PBL）。在教育過程中，強調整體觀，既要培養醫學生的臨床思維能力，又要培養科研實踐能力，打破學科界限，培養學生自主學習、終生學習的能力[4]。課程的優化以提高醫學生素質為目標，堅持以學生自主學習為主，提倡啟發式教學。在臨床前期教育階段就組建導師負責制的學習小組，鼓勵學生積極參與臨床實踐和科學實驗，培養學生的團隊協作意識。改革課程管理模式，調整學時分配，增加自習、實驗和見習時間。調整評價體系，實行等級學分制，在學分制基礎上劃分為優秀、合格、不合格三個級別?？己俗⒅剡^程，以平時成績為主，形式多樣化（如作業、報告、實驗等）。

2.3 構建結構、功能及疾病整合聯系的教學模式

在教學機構重組、課程整合優化后，課程改革的物理形態已基本完成。接下來，面臨的問題主要是如何把新的教學理念貫穿到實際教學中。筆者認為，可以組織有關教學單元，以器官系統結構、功能及其疾病為主線集體備課，按人的認知學習過程組織教學，這樣可以加強臨床前期課程和臨床課程之間的聯系，便于發現其中的關鍵聯接點，有利于學習的遷移。需注意的是，集體備課不能僅僅局限于教學組內，還要實現跨教學組討論，特別是需要臨床前期教學組與臨床教學組的交流。集中教學人員以對疾病的認知過程為主線，分系統討論并確定各個課程的教學大綱、教案、多媒體課件、理論教學方法、實驗見習教學方法、PBL教學方法、完善試題庫建設等[5]。討論過程中應當重視其它教學組成員提供的意見和建議，努力做到教學思路清晰，能夠正確引導學生發現對疾病認知過程的關鍵點，幫助學生在這些關鍵點上展開思考，實現“頓悟”。教學內容要注意前后呼應，密切聯系基礎與臨床。多媒體課件中應盡可能加入更多的動態圖景和影像資料，以增加學生的感官體驗。教學方法多樣，增加實驗見習的學時比重，重視情境模擬、現場體驗。除此之外，每門課程可以準備體現專業特色、高度整合的教學講義并發放給學生使用，講義既要有主體部分，又要有可延伸之處；既要培養學生的邏輯思維，又要訓練學生的發散思維。同時提供系列參考書目（包括教材）便于學生自學。

3 展望

醫學科學發展推動并要求醫學教育實行改革。就醫學教育改革而言，教學機構的變革是基礎，課程的整合與優化是中心環節，而教學模式的創新是推行改革的具體路徑。探索醫學教育改革的關鍵，能夠幫助改革順利推進，有利于醫學生理論知識與實踐知識的融會貫通，提高醫學生的職業素質和創新精神，滿足社會對現代化醫學人才的需求。

[1] 覃曉龍.臨床醫學本科課程設置改革研究與實踐——以遵義醫學院臨床醫學五年制本科為例[D].重慶:西南大學,2008:25.

[2] 黃 蕾,徐 磊,蔡巧玲.我國醫學院校臨床醫學專業課程體系改革現狀分析[J].中華醫學教育雜志,2011,31(6):852-855.

[3] 王紅巖. 課程改革推進中的學校組織變革研究[D].長春:東北師范大學,2012:1-142.

[4] 卿 平,姚 巡,萬學紅.以整合的理念引領醫學課程改革[J].醫學與哲學（人文社會醫學版）,2011,32(4):67-69.

[5] 郭慶峰,郭勁松,薄 紅,等.臨床課程整合后的按系統進行集體備課方略初探[J].中國高等醫學教育,2013,(2):82-83.

（本文編輯：鄒 楊）

Discuss on the key point of clinical course reform

LI H ui1, FU Yi-jie1, LUO Hong-lin2
（1 Medical and Nursing School of Chengdu University, Chengdu Sichuan 610106, China 2 Hezuo Community Health Service Center of Chengdu High-Tech District, Chengdu Sichuan 610000, China）

The medicine development promotes medical education. Its core is the curriculum system reform. According to cognitivism learning theory, the clinical curriculum reform should aim to cultu re medical students’ holistic view, clinical thinking and scientific research ability. It makes great ef forts to cultivate modernized medical personnel. The key point of clinical course reform includes changes of teaching institutions, integration and optimization of curriculums, and construct the teaching mode of structure, function and disease integration. Only insist advanced teaching idea, and grasp the key of reform, can we guarantee that medical curriculum reform was implemented smoothly.

medical education, curriculum reform, integration optimization, teaching institution, teaching model

R-05；R4

：B

：1003-2800（2015）02-0106-02

2014-12-26

2012年成都大學教學改革項目（項目編號：CDJG2012024、CDJG2012051）；2012年四川醫事衛生法治研究中心項目（項目編號：YF12—Q15）；2011年四川省衛生廳科研課題（編號：110083）；2012年四川省衛生廳科研課題（編號：120585）

李 輝（1977-），男，湖北武漢人，博士，副教授，主要從事醫學教育和老年醫學方面的研究。

付譯節（1983-），女，四川仁壽人，碩士，講師，主要從事醫學教育和老年醫學方面的研究。