檢查單：飛行安全的屏障

Mario Peirobon

在飛行技術發展的早期，人們已經清晰地意識到，航空飛行方面的操作，尤其是駕駛艙的操作規程需要進行標準化并且成為飛行相關人員的行為規范，從而提高飛行的安全性。于是當時的人們發明了檢查單，這是一份標準化的指南文件，內容適用于飛機機組人員及技術維護人員，文件中按照時間的順序清晰列出了工作步驟，從而避免相關人員跳過或遺漏掉某些步驟。通過對飛行操作程序進行標準化規范，飛行的安全性有了顯著提高，使用檢查單也使對相關飛行人員進行監督成為可能。

如今，檢查單也應用于其他亟需標準化流程的航空領域，如地面勤務。此外，也應用于其他工作負擔重、工作容錯率低、需要操作尖端設備的行業，比如醫藥業。飛行檢查單發展至如今也有了新的趨勢，通過采用電子飛行包，檢查單實現了無紙化操作，飛行員用上了平板電腦，有些新的電子飛行儀表系統已經綜合了檢查單。

但是并非所有的檢查單都能起到理想的效果。自20世紀80年代以來，檢查單的設計和使用中的差錯，已經成了航空業人為因素中的關注焦點。飛機操作流程復雜，機組人員工作負擔往往很重，而人本身又有著局限性，這都是影響檢查單設計和使用的重要因素。

經驗表明，檢查單的設計需要有一般原則做指導。例如，歐洲空中活動實施細則要求運營商為每一型號的飛機單獨設計檢查單系統供機組人員使用。檢查單還要按照常規情況、異常情況、緊急情況等不同的飛行情況進行劃分，從而保證操作手冊中的程序能夠得到切實的執行。同時，實施細則還要求檢查單的設計和使用必須以人自身情況為基本原則，并將飛機制造商最新的相關文件納入考慮范圍。

流程的標準化

流程標準化是檢查單使用過程中的主要目標之一?？茖W家阿薩夫·德加尼（Asaf Degani）和厄爾·L·威納（Earl L. Wiener）認為，管理方“要將減少不同飛機上操作程序的不同之處作為目標，這對飛行員熟練駕駛不同型號的飛機有幫助”，這才是健全的管理。不過他們還認為，“過于強調這一點會降低檢查單的效率。如果檢查單里飛行員的操作程序與實際操作設備不符時，這一點就會非常明顯。再如，某一型號飛機上并不重要的操作步驟，為了保證流程的規范性而用在其他型號飛機上時，效率也會降低?！?/p>

檢查單的標準化設計還應與公司的章程和有關規定相一致。但是作為美國宇航局艾姆斯研究中心的心理學家，芭芭拉·布里安（Barbara Burian）認為：“在執行檢查單的過程中需要提醒機組人員，飛行中遇到緊急情況，保證飛機和機組人員的安全是首要的，因此標準化的操作程序和規定在某個特殊情況下也是可以違反的?！辈祭锇蔡岬搅?996年道格拉斯DC-10型客機的一次緊急情況，規定中表示，低于10000英尺時，應該將速度降至250Kt或更低，第一位操作人員遵照規定將飛機速度降到了250kt，但是機長敦促他“提速”，因為貨倉失火無法控制，迫切需要緊急下降并著陸。

在檢查單中分別寫著應對各種緊急情況或異常情況的不同步驟。國際民航飛行員協會（IFALPA）建議，“在異?；蚓o急情況下，機組人員都應該能夠選擇和使用合適的檢查單，而不需要將許多精力放在選擇檢查單上?！痹搮f會還建議，需要在模擬器上提高駕駛員對于異?；蚓o急情況檢查單的熟悉程度。

檢查單的長度和排序

在設計檢查單時，為檢查單選定合適的長度以及一些細節的細致程度非常重要?！坝行┤苏J為操作飛機過程中的所有的配置項都需要呈現在檢查單之中。有些人則會說既然檢查單里有那么多沒用的東西，倒不如只把最重要的條目放進去，由這一論點可以引出另一個爭論點——到底哪些項目需要放到檢查單里?！钡录幽岷屯{說。

對此，布里安表示，“面對壓力、多重任務以及緊迫的時間，人在處理事情時會有認知局限，比如工作中記憶力下降，這為機組人員犯的許多錯誤埋下了伏筆。將更多的信息加入到檢查單中，能夠減小記憶的負擔。然而，檢查單中的信息越多，檢查單也就越長，用來完成檢查單的時間也就越長。究竟什么樣的細致程度和清單的長度才算合適，需要具體問題具體分析。

根據德加尼和維納的觀點，有限的短暫記憶是制約人類表現的最大因素之一。許多任務，比如閱讀長的檢查單，由于人的記憶有限，就變成了不可能的要求。不過，某些設計技術可以幫助我們加強記憶，用戶可以無需考慮單位的長度或尺寸，而將信息塊（分組）分成更加細化的單位。例如，當兩個或多個項目共同使用相同參數時，這些相同的參數能夠將這些項目在記憶中聯系起來，這樣就可以創造記憶塊。

記憶塊可以運用到較長任務檢查單的結構設計中，這一點是通過把與系統（如增壓，液壓以及電氣系統等）相符的項目分組為檢查單項目塊而實現的。在設計檢查單卡的過程中，利用圖形分型分割這些項目塊?；谶@一設計原則，飛行員在使用檢查單進行檢查時，對項目的檢索和順序遵循將變得更加容易，這是因為移動序列將發生在記憶塊內與記憶塊之間。

如果分塊技術有助于克服人們短期記憶的局限性，那么要做到安全有效得對檢查單項目進行排序，則還需考慮其他因素?？枴ぶZ根（Carl Norgren），之前是一名機長，現為飛行撤離安全專家，他認為：“通常，飛行員的工作環境是被大量的‘按鈕所包圍，根據不同的飛行階段，飛行員需要找到相應的按鈕，并以特定的順序操作按鈕，這都是基于視覺感知，但其他諸如實現‘自然靈活移動等其他人體工程學的因素卻沒有被考慮進來。因此，按鈕的布局和操作流程應該符合駕駛艙的‘環境，以簡化檢查的執行和減少遺漏或不正確開關的風險?！?/p>

至于檢查單項目的順序，諾根建議重要的任務應通過設計檢查單優先完成。事實上，當飛行員分開處理檢查單時，忘記某項檢查的可能性很大?！霸谂判驒z查單時，設計者應避免檢查項目的重復。當然，某些特殊的極重要項目除外，如襟翼設置，這項最好可以重復檢查。每一個檢查單都應定義其終點，來確認檢查單已經完成”，諾根說。

檢查單的排版和措辭

美國國家航空航天局（NASA）埃姆斯智能系統部門科學家德加尼，曾經寫過一篇名為《飛行甲板文件排版研究》的研究報告，在這篇報告中，他建議檢查單制作人員應當遵循排版術的相關規則。

德加尼說，當其他排版因素一定的情況下，羅馬字體不如非襯線體易于閱讀，后者是一種更有時代感的字體，沒有額外筆畫的修飾（襯線），而一般這種修飾都會出現在主要比劃的開頭或者是結尾。絕大多數以人為基礎的文件手冊設計都倡導使用非襯線體字體，這是由于當代非襯線體字體的優勢特點，像清晰易讀，簡單易寫。然而，還有一點也毋庸置疑，那就是字母襯線體開頭和結尾的襯線為閱讀者的眼睛制造了一種“可循路徑”，能夠輕松閱讀印刷文本的每一行。因此，文本每一行之間必須要留有足夠的空間，以免眼睛讀錯了行。檢查單設計者應該避免這樣的問題發生，因為它可能會使讀者在閱讀長文本的時候漏讀某些內容。

至于字體高度，德加尼稱適合檢查單以及飛行甲板上使用的其他重要文檔的最佳字體大小應該介于0.14和0.20（3.6毫米與5.1毫米）之間。然而，如果使用紙質版，由于一張紙的空間有限（針對于檢查單的情況），為了減少紙張的大小和重量（打印的指導手冊），那么這樣的字體就不太合適了。即使在筆記本電腦上查看，需要經常放大和拖動滾動條，這樣的字體也不合適。

布里安說：“一般來講，電子顯示屏上展示的文本字行數要比單張紙上能夠閱讀的字行數要少得多”。因此，即使是非常短的紙質版檢查單制作成電子檢查單，也會變成好幾頁，設計者必須要找出能夠讓飛行員通過簡簡單單的一份檢查單就能夠知曉所有項目的最佳方式，如通過拉滾動條或者分頁合并。檢查單設計者能夠把檢查單的字號縮小到多少呢？答案要具體問題具體分析，但是有一點很明確，那就是任何重要的飛行甲板文件的字號都不推薦低于0.10（2.5毫米），德加尼說。

德加尼的另一項建議與閱讀斜率和對其角度有關。設計者應該清楚，公司為檢查單閱讀所設定的標準是閱讀紙質版或者電子版時的最佳閱讀條件，這時候，材料正好平直放置，文章或者屏幕的平面正好和閱讀視線成90度角。

德加尼和威納列出了一套檢查單從人為因素文學中可以使用的設計指導：限制單詞長度，使用語音平衡詞，增加條目和高頻詞之間的序列約束。一些專家支持在檢查單制作中使用通俗易懂的語言，“一定要注意，對于大部分的使用者來講，英語并不是他們的母語，制作者應該努力盡量避免使用容易導致困惑或者歧義的措辭”。

一些檢查文檔可能會用一些模糊的回復，比如“解決”“已檢查”或者“完成”，以此來表示某一項條目已經完成了。德加尼和威納認為，無論什么時候，回復都應當傳遞條目（開關，水平，燈光，燃料量等）的真正狀態或者值。他們引用了一個例子來進行說明，飛行員在飛機起飛和降落的時候都會檢查空速游標，并且說出具體的“V速度”。通過讀出具體的數字（V1、Vr、V2和VREF等）作為回復，飛行員能夠對他們在空速指示表上設定的數據進行語言上的確認。另外，通過讀出具體的數據也能夠幫助飛行員在大腦中做好起飛或者降落的準備。

機組資源管理

“設計合理的檢查單是機組資源管理非常重要的工具。正確使用檢查單可以促進機組人員之間相互監控，在高負荷工作期間分擔工作，形成最佳分工，相互協調。某種意義上來說，檢查單是一個機組團隊的核心”，諾冠說。

據有關研究人員表示：“航空中機組監控定義為每位飛行員除了有其他職責外，還有一項正式的職責，即交叉檢查其他飛行員的行為，定期評估飛機的飛行路線以及檢查系統的情況?！彼麄円仓赋觯骸叭缤瑱z查單一樣，機組監控也容易犯錯。在他們的操作指南中明確了監控內容和監控方式，并將監控看作首要任務，這樣可以有助于減少錯誤?！?/p>

機長應認真考慮任務檢查單的啟動時間。同時“機長也必須做出以下機艙管理方面的考慮：如何讓其他飛行員核對檢查單，以及檢查單延遲檢查的可能后果是什么？”“啟動檢查單后，機長就必須不斷評估自己與其他飛行員的檢查質量。如因任何因素（如檢查中斷、分心、時間限制或工作負荷）導致檢查質量低于正常水平，機長有責任停止檢查任務，并重新分配時間執行合適任務，必要時則可以重新按照檢查單進行檢查?！?/p>

諾根坦言：“有許多壓力因素會影響機組人員的表現：時間壓力、疲勞、中斷、惡劣天氣、機場的航班密度以及航班延誤都會影響機組人員的表現。這些情況就可能發生錯誤?！痹谥袛鄼z查單時，會經常發生錯誤。由于受之前提過的短期記憶的制約，錯誤項任務可能暫時停止，這或許會導致某些檢查單項目被跳過。對于傳統的紙質檢查單，電子檢查單會更準確指示檢查列表完成的進度。與此同時，機組人員還可以將檢查單程序同其他任務相結合，例如啟動飛機引擎、飛機起飛和降落等等。

總而言之，檢查單是航空業務標準化的核心，其發展和完成的過程中存在的失誤將會對飛行造成不良的后果。檢查單制作和實施的既需要考慮操作設備的特殊性，也應考慮人類本身所固有的缺陷。