動靜脈內瘺取栓術后早期使用的護理

宋宇春 李列寬 張敏 劉從鳳 蔡超 劉丹丹 尚會強

摘 要：目的： 探討內瘺取栓術后早期使用的護理 方法選擇內瘺取栓術后患者42例，隨機分為兩組。分別在第1周使用、術后6周使用，觀察血流量及并發癥。結果 ：兩組患者血流量無明顯差異，對照組并發癥發生率高于實驗組。結論： 原位取栓術后早期使用不影響血流量，并發癥與對照組比較有差異，早期使用是安全、有效的方法。

關鍵詞：動靜脈內瘺 取栓術 護理

血液透析患者治療時均需要通暢的血管通路，動靜脈內瘺是維持性血液透析患者重要的血管通路，具有維持通暢，使用時間長，穿刺成功率高，感染出血少的優點。然而患者因血管條件差，穿刺失敗，拔針后按壓不當等多種原因引起內瘺并發癥，血栓形成則是動靜脈內瘺最常見的并發癥之一，約有20%～30%的病人發生內瘺栓塞[1]，對于已成熟而發生栓塞內瘺的患者，我科行取栓術和原位內瘺吻合術，并早期使用?，F將結果總結如下：

1.一般資料

2011年8月～2014年8月在我院透析治療，有血栓形成內瘺阻塞患者42例。男25例，女17例，年齡24～72歲，原發病為糖尿病腎病14例，高血壓腎損害16例，梗阻性腎病5例，多囊腎3例，慢性腎盂腎炎2例、原因不明2例。隨機分為2組，對照組和實驗組各21例。

2.早期使用

2.1使用時間 對照組在取栓術后6周使用內瘺，術后建立臨時血管通路維持血透，而實驗組在取栓術后3～7天開始使用，平均（4.25±1.23）天，未行中心靜脈臨時導管置入術。

2..2穿刺方法 對照組使用同成熟內瘺使用，實驗組取栓術后3～7天首次穿刺，動脈穿刺點選擇在內瘺血管距吻合口10cm以上，不能扎壓脈帶，穿刺時，左手將進針部位皮膚向下繃緊，右手持針與皮膚20°～35°在血管上方進針，增大進針壓強，減少皮膚及血管壁的損傷，穿刺均向心方向[2]。實驗組早期使用時，一般選擇肘部靜脈向心方向穿刺作為動脈血路，靜脈回流選用普通靜脈，血透1～2次后血流量>200ml/min時再選擇內瘺血管作靜脈血路。

2.3血流量調節 兩組均使用貝朗Dialog+透析機，貝朗聚砜膜透析器，碳酸氫鹽透析液，透析液流量500ml/min。實驗組由于手術后早期，吻合口局部水腫，內瘺充盈差難以承受血泵抽吸時較大的壓力，因此第一月流量為170～200ml/min，一月以后為220～280ml/min；對照組術后血流量為200～280ml/min。兩組患者內瘺使用時間均為2年以上。

2.4 兩組患者血流量比較及并發癥狀況見表1、表2.

表1可見：兩組患者在6月、12月、24月的血流量均在230ml/min以上，兩組間無明顯差異。

表1 （ x±s）ml/min

表2可見：對照組有6例出現血管瘤樣擴張，3例吻合口狹窄，2例出現靜脈高壓，考慮與穿刺方向和區域穿刺導致血管擴張、管壁破壞以致血管瘤樣擴張形成[3] 。

表2

3.護理

3.1做好內瘺患者的護理宣教，透前保持手臂清潔，嚴格無菌操作，透析后穿刺部位避免接觸水，指導患者每日2～3次檢測內瘺的通暢性，若出現腹瀉、血壓過低、摔倒等及時檢測內瘺有無震顫或血管雜音，發現異常及時就診。

3.2拔針與壓迫止血 透析結束后，拔針與壓迫止血也是保護內瘺的重要環節。內瘺穿刺針管徑大，針刃鋒利，若用力按壓穿刺點，快速拔針，對血管壁造成切割傷。在透析結束時，將無菌紗布折疊成長3cm，，寬1.5cm，厚1cm紗布卷，輕放在穿刺針上，針頭與血管縱軸平行，緩慢向外拔針，當針頭即將拔出體外時，左手拇指加壓，按壓穿刺點及緣外1cm范圍，以減輕針刃對血管造成的機械性損傷，從而減少血腫及滲血。拔針時由于內瘺血管內壓力較高，壓迫力度以針眼不出血，并能在穿刺點近心端觸覺到搏動或震顫為宜，一般半小時放松，2小時取下紗布，24小時內禁止擦洗穿刺點。實驗組首次需專人按壓15～30min，然后再用彈力繃帶壓迫止血。

4.討論

內瘺是最安全、有效、理想的血管通路，但因自身血管條件差、低血壓、超濾、穿刺與壓迫方法不當等多種因素而使內瘺血栓形成而發生阻塞。對內樓失功患者取栓術后一般認為4～6周[4]方可使用，在此期間，多采用經皮中心靜脈置管及動靜脈直接穿刺。經皮中心靜脈置管可引起穿刺部位出血、血腫、感染、血栓形成的并發癥，加重患者經濟負擔。動靜脈直接穿刺難度較大，血流量不足，易引起血腫等，且直穿時患者十分痛苦。取栓術后早期內瘺使用，能一次性解決長期透析的血管通路，無插管引起的并發癥和直穿增加的不適和痛苦，而且早期使用可使手術后引起的水腫迅速消退[5]，從而增加血流量。

同時取栓術后血管是已經充分成熟、血管壁厚、彈性好，同時遠離吻合口，可減少血管損傷和血腫形成，避免引起內瘺再次狹窄或血栓[6]。本文通過比較，在兩組1年后的血流量均達230ml/min以上，同時并發癥發生率對照組高于實驗組，分析可能長期逆穿，由于血流的沖擊作用，使內瘺血管擴張局限在穿刺點與瘺口之間，形成動脈瘤，嚴重者導致內瘺下沉形成血栓。且離吻合口近，壓力大，壓迫難度大，易引起血腫等，而向心方向穿刺進針角度易掌握，且省力穿刺成功率高，拔針后易壓迫。

5.總結

對維持性透析的患者進行內瘺護理宣教是預防內瘺發生再次阻塞不可或缺的環節；其次穿刺技術，止血方法、血流量的調節也是減少內瘺阻塞的重要因素。早期啟用取栓術后內瘺穿刺，能夠保證充分的血流量，同時減少病人的痛苦及經濟負擔，是值得臨床推廣應用。

參考文獻：

[1] Derakhshanfar A，Gholyaf M，Niayesh A，etal.Assessment of frequency of complications of arterio venous fistula in patients on dialysis：a two-year single center study from Iran[J].saudi J Kidney Dis Transpl，2009，20：872-875.

[2]黃云輝，曾潔，李味美，等.不同穿刺方法對自體動靜脈內瘺的影響[J].全科護理，2010，8：1926-1927.

[3] Ravin P， Spergel LM， Asif A，etal.Clinical epidemiology of arteriovenous fistula in2007[J].J Nephrol，2007，20：141-149.

[4] 王質剛.血液凈化學[M].北京：科學技術文獻出版社，2003：30

[5]陳明喆，陳鍵，等。動靜脈內瘺取栓術后早期使用的臨床觀察[J]。中國血液凈化，2013，6：320-321

[6]王可平，趙光本.血液透析患者動靜脈內瘺血栓形成原因及防治進展[J].國際泌尿系統雜志，2008，28：248-250