標準外傷大骨瓣開顱術中急性腦膨出原因及治療探討

潘淳

摘要：目的：探討標準外傷大骨瓣開顱術中急性腦膨出的形成原因以及救治措施，減少術后并發癥，降低患者死亡率，從而更好地服務于臨床工作。方法：選擇2011年至2013年我院收治的98例標準外傷大骨瓣開顱術中急性腦膨出患者作為研究對象，對其臨床資料進行回顧性分析。結果：通過研究可以發現，98例患者中恢復良好的有22例，重度殘疾的有15例，重度殘疾的有28例，植物生存狀態的有15例，死亡的有18例。GCS評分越低，開顱手術中發生腦膨出的概率越高，死亡率也就越高，差異具有統計學意義。結論： 術中急性腦膨出的主要原因是急性腦腫脹以及遲發性顱內血腫，采取標準外傷大骨瓣開顱術可以降低顱內壓、避免腦血流驟增，預防減壓后再出血，充分減壓、保護腦組織，減輕繼發性腦損傷，具有很好的臨床效果，降低患者死亡率，值得臨床上的廣泛推廣與應用。

關鍵字：重型顱腦損傷；開顱術；急性腦膨出；原因；救治措施

急性腦膨出在重型顱腦損傷手術中比較常見，一些難以控制的腦膨出不得不依賴于切除腦組織才得以勉強開顱，但是預后較差。去大骨瓣減壓術可以有效地緩解顱內壓，解除腦疝，降低死亡率，是臨床上搶救重型顱腦損傷以及腦疝患者的重要手術方法，其對于挽救患者的生命起著十分重要的作用[1]。然而，大骨瓣減壓手術極易引發急性腦膨出，一旦發生，會加重腦組織的缺氧、缺血以及壞死，是神經外科的一個難題，在的術中處理比較棘手，預后差。有相關資料顯示，其死亡率高達百分之七十[2]。所以，如何有效地治療腦膨出，降低死亡率，具有重要的意義。為了更好地探討標準外傷大骨瓣開顱術中急性腦膨出的形成原因以及救治措施，本文對2011年至2013年我院收治的98例標準外傷大骨瓣開顱術中急性腦膨出患者進行研究，取得了比較滿意的成績，現將研究結果進行如下匯報：

1.一般資料

1.1 研究對象

選擇2011年至2013年我院收治的98例標準外傷大骨瓣開顱術中急性腦膨出患者作為研究對象，其中男性66例，女性32例；年齡最小的為16歲，年齡最大的為73歲，平均年齡為41.8歲。被選入研究的患者中因車禍受傷的有63例，因高處墜落受傷的有19例，因打擊受傷的有16例；其中顳頂部著力的有73例，枕部著力的有20例，頜面部照例的有5例。所有患者均有一定程度的意識障礙，入院時根據GCS評分為3-15分。均在手術中發生急性腦膨出，臨床表現為腦張力高、脈搏動微弱或者消失，腦組織迅速膨脹、腦表面靜脈淤血或者有血栓的形成。

1.2 手術方法

患者入院后均進行手術治療，在受傷較明顯一側進行標準大骨瓣開顱，逐步切開硬膜。所有患者都表現出不同程度的腦膨出，有36例患者在硬膜剪開后立即發生急性腦膨出，清除血腫后腦膨出沒有減輕，有62例患者在血腫清除后立刻發生急性腦膨出，可見腦組織的崩解。被選入研究的患者均保持呼吸道的通常，使用過度換氣，改善微循環，加強能量與氧的供給，同時靜脈滴注20%甘露醇以及20mg地塞米松，將收縮壓平衡在90mmHg左右，隨時關注患者的病情，進行頭顱CT隨診，調整治療的方案。此外，快速地清除血腫，若同側腦內沒有血腫，立即關顱，然后在對側進行標準大骨瓣開顱手術。

2. 結果

通過研究可以發現，98例患者中恢復良好的有22例，占比22.45%，重度殘疾的有15例，占比15.31%，重度殘疾的有28例，占比28.57%，植物生存狀態的有15例，占比15.31%，死亡的有18例，占比18.37%。GCS評分越低，開顱手術中發生腦膨出的概率越高，死亡率也就越高，差異具有統計學意義。見表一。

表一：各型顱腦損傷患者的預后情況分析

3.討論

去大骨瓣減壓術是指去除大面積的顱骨來增大顱腔的潛在容積，以此來阻斷水腫的惡性循環、顱內壓升高以及改善腦組織的缺血等，從而減少繼發性的腦損傷，這是當前治療顱內高壓的重要手段[3]。通常我們認為，去大骨瓣減壓術可以改變神經功能，但是其也存在著一些風險，例如加重腦水腫、出血、療效不確定性以及致殘等。此外，手術過程中由于各種原因引起的急性腦膨出也是廣大醫生所面臨的一個重要問題，如果不能及時地正確處理多預后較差[4]。

腦膨出是指膨脹的腦組織從缺損的顱骨處疝出，導致腦靜脈回流不通暢，引起大腦缺血以及腦組織壞死，從而加重患者的神經功能癥狀，例如失語、偏癱、視野缺損以及癲癇。手術過程中腦膨出的主要原因有：（1）鄰近部位的遲發性血腫，其中以硬膜外血腫為常見，這與壓力填塞效應的減輕或者消除有一定關聯[5]。由于開顱減壓血腫清除，使用強脫水劑或者硬膜剪開后出現的填塞效應消失，使得原已損傷的血管失去填塞壓迫作用從而快速出血，挫傷的小血管自主調節能力喪失后麻痹，由于血管內外的壓力差增高而破裂出血導致遲發性血腫，最終引起手術中的急性腦膨出。（2）彌漫性腦腫脹，其發病機制是急性腦血管擴張。由于外力，下丘腦以及腦干的血管運動中樞受到損害，從而引起腦血管喪失自動調節能力后麻痹，硬膜剪開后，血管外的壓力驟然降低，導致大量的血流灌入麻痹的血管內，血管過度充盈，腦組織彌漫性的充血腫脹，從而發生急性腦膨出[6]。（3）靜脈回流障礙引起二次腦損傷。由于血腫壓迫腦組織的時間較長，減壓后引起腦組織缺血，加重了腦組織的缺氧狀態，形成糖利用障礙、細胞內的鈣含量不斷增高，從而引起細胞內外水腫，最終引發腦膨出。

急性腦膨出是神經外科的重癥之一，治療此類疾病必須根據患者的具體情況進行迅速處理，不能隨意地將腦組織做大量切除或者放棄治療。在手術過程中可以適當地擴大骨窗，將骨窗緣對腦組織的損傷降至最低，此外，加強脫水、給予過度的通氣、適當地使用巴比妥類藥物等進行處理，分析腦膨出的具體原因，及時有效地進行處理，切不可為了盡早結束手術而強行關顱。最后，不應消極的將膨出的腦組織大塊切除。

綜上所述，術中急性腦膨出的主要原因是急性腦腫脹以及遲發性顱內血腫，采取標準外傷大骨瓣開顱術可以降低顱內壓、避免腦血流驟增，預防減壓后再出血，保護腦組織，減輕繼發性腦損傷，具有很好的臨床效果，降低患者死亡率，值得臨床上的廣泛推廣與應用。

參考文獻：

[1] 陳強，田兆祿，林波.去大骨瓣減壓術后骨窗下硬膜下積液31例分析[J].中國現代藥物應用，2009，3（19）：75-76.

[2] 趙曉霞，古軍，謝忠星.重型顱腦損傷術中急性腦膨出的治療體會[J].中國實用神經疾病雜志，2011，14（8）：66-67.

[3] 李宏斌.標準大骨瓣減壓術在重型顱腦損傷中臨床分析[J].中國實用醫藥，2010，5（25）：108-109.

[4] 朱劍勇.重型顱腦損傷術中發生急性腦膨出的原因及對策[J].四川醫學，2008，29（2）：190-191.

[5] 汪濤，曹立新，李文輝.開顱術中發生急性腦膨出的原因分析及處理措施[J].甘肅醫藥，2011，30（4）：231-232.

[6] 湯秉洪，覃宗明.顱腦損傷術中急性腦膨出的原因及治療對策[J].西部醫學，2011，23（5）：943-945.