俄羅斯免費醫療保障制度改革*

童　偉

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俄羅斯免費醫療保障制度改革*

童偉

俄羅斯通過近二十年的不斷努力，較好地構建起運行良好、覆蓋廣泛的現代醫療保障體系。

一、俄羅斯醫療保障制度的建立與發展

俄羅斯醫療保障制度始建于蘇聯時期，到20世紀80年代后期基本成熟。蘇聯解體后原來由國家統包的醫療保障制度難以為繼。為保障憲法規定的公民在醫療健康方面擁有的權利，俄羅斯對醫保制度進行了根本性的改革與重構，改革舉措主要集中在兩個方面：一是以完全保險為原則，構建新型醫療保險體系；二是以財政投入為工具，強化國家的主導與干預。

(一)俄羅斯醫療保險體系的建立

俄羅斯醫療保險體系始建于1991年6月頒布的《俄羅斯公民醫療保險法》(以下簡稱《醫療保險法》)，對俄羅斯醫療保險體系的資金來源、免費醫療服務范圍、醫療保障國家財政撥款原則以及撥款方式都進行了清晰界定。

《醫療保險法》規定：(1)醫保體系的資金將主要來源于強制醫療保險繳費和自愿醫療保險繳費；(2)所有公民均須參與強制醫療保險，保險費用由政府及企業共同負擔。在職者由所在單位繳納，無工作者由政府預算支付；(3)政府在強制醫療保險范圍內提供免費醫療服務；(4)設立以非國有保險機構為主體的自愿醫療保險體系，企業和個人依據保險合同自愿參保，免費之外的醫療服務費用由非國有保險公司承擔。

根據《醫療保險法》，俄羅斯于1993年開始建立強制醫療保險基金和非國有醫療保險公司。

1.建立強制醫療保險基金。該基金屬于國家預算外社會保障基金的一部分，由聯邦強制醫療保險基金和地區強制醫療保險基金組成?；鸬闹饕蝿帐潜Ｕ隙砭硟葟娭漆t療保險體系的統一；保證俄憲法規定的公民各項醫療權利的實現；均衡各地區醫療服務水平和醫療服務質量。

基金資金主要來源于：(1)強制醫療保險繳費，保險繳費的費率為工資總額的3.6%；(2)國家財政轉移支付；(3)基金資本運營所得。俄強制醫療保險基金具有非營利性，其經營所得全部用于基金儲備。

基金的支出范圍為：強制醫療保險范圍內的醫療服務支出，基金的運營與管理支出，應納稅款及其他支出。

俄羅斯強制醫療保險基金由強制醫療保險基金會管理?；饡榉菭I利自治機構，負責強制醫療保險費的集中、分配和使用，并對醫療保險公司和醫療機構的業務進行監督與管理?；饡慕酥局砹_斯醫療保險體系的運營主體，由政府壟斷轉變為由非營利機構獨立經營。與此同時，俄羅斯醫療費用的承擔主體也隨之發生了改變，由國家預算統包轉變為由國家、企業、保險機構和個人共同負擔。

2.成立非國有醫療保險公司。非國有醫療保險公司為獨立經營主體，不受政府部門管理，可承接強制、自愿及其他方面的醫療保險業務。醫療保險公司與投保人——企業和政府簽訂醫療服務合同，當被保險人在指定醫療機構就醫時，由保險公司承擔合同范圍內的醫療費用。

(二)俄羅斯醫療保險體系的發展

為提高俄羅斯醫療服務質量，加速醫療保險現代化，向完全保險原則過渡，2010年俄羅斯頒布了《俄羅斯聯邦強制醫療保險法》，并于2011年啟動了新一輪醫療保險體系改革。改革的核心內容為：

1.賦予被保險人自主選擇醫療保險公司的權利。自2011年《強制醫療保險法》頒布起，被保險人可自由選擇醫療保險公司。這一舉措通過有效市場選擇及自由競爭，起到了促進醫療保險公司提升服務意識、改進服務質量的效果。

2.取消私人醫療機構進入強制醫療保險體系的限制。隨著準入限制的取消，進入強制醫療保險體系的私人醫療機構大幅度增加，使強制醫療保險基金的合同醫療機構由8200余家擴展至8400余家。

3.提高強制醫療保險費率。2012年將強制醫療保險費率提高到5.1%，同時規定，地區醫療保險基金不再負有養老保險費的征集義務，所有養老保險收入全部納入聯邦強制醫療保險基金，由聯邦強制醫療保險基金統一收入、分配與管理。

二、俄羅斯醫療保障體系的籌資渠道

俄羅斯醫療保障體系的資金主要有三大來源：政府預算撥款、強制醫療保險基金繳費和居民個人支付的醫療費用。政府預算撥款和強制養老保險繳費構成俄羅斯國家免費醫療服務的主要資金來源。2012年，俄免費醫療支出28985億盧布，約占全部醫療支出的68%。其中，政府預算撥款22834億盧布(包含給強制醫療保險基金的撥款和聯邦轉移支付)，約占免費醫療支出的78.8%、全部醫療支出的53.6%。

1.俄羅斯醫療的政府預算撥款。向全社會提供最基本的醫療保險和醫療補助，使所有居民都能享受大致均等的基本醫療服務，是由政府供給的最為典型的公共產品。俄將保障強制醫療保險基金財務穩定，保障公立醫院正常運營，為無工作居民繳納醫療保險金，使俄境內所有居民都可享受國家規定范圍內的免費醫療服務，并確定為國家最為重要的支出責任之一。

醫療衛生也因此成為俄羅斯國家重點投入領域，在政府預算支出中僅次于社會政策、國民經濟和教育支出，居第四位。

2.醫療保險基金繳費。強制醫療保險基金繳費是醫療保障體系重要的收入來源之一。2012年俄強制醫療保險基金收入13681億盧布，其中52.3%來自政府預算撥款，44.8%來自企業繳費，2.9%來自基金經營和有償服務。同年，俄羅斯強制醫療保險基金支出13287億盧布，約為免費醫療支出的47.2%、全部醫療支出的32.1%。

3.居民個人付費。俄羅斯居民個人還需支付相當大一筆醫療資金。2012年俄居民個人支付的醫療費用占全部醫療支出的比重約為32%(略高于發達國家27%的平均水平)，其中72%用于購買藥品。

三、俄羅斯醫療保障體系存在的問題

經過多年的財政投入和不斷變革，俄免費醫療服務范圍不斷擴大，醫療保障水平逐漸提高，突出的問題和發展瓶頸是：

1.國家醫療財政投入水平偏低。俄醫療財政支出占GDP的比重在國際上依然較為落后，不僅與市場經濟發達國家相去甚遠，就是與新歐盟國家相比也存在相當大的差距，如捷克、匈牙利、保加利亞等，與俄羅斯經濟發展水平相當，但其醫療財政支出占GDP的比重大多超過6%，約為俄羅斯的1.6倍。

2.工資待遇偏低，醫務人員缺口增大，嚴重制約醫療服務水平的提高。醫生工資水平低是俄羅斯極為突出且普遍存在的問題，俄羅斯醫生的工資僅為全國平均工資的78%。而在同等收入國家中，醫生的工資水平約為國內平均工資的1.5—2.5倍。這使俄羅斯醫生數量嚴重不足，醫生缺口4萬人，中級醫護人員短缺27萬人。這一缺口在未來5年間還將進一步擴大。

3.缺乏免費醫療服務供給標準，尋租現象嚴重。由于國家醫療服務規劃未能就免費醫療服務的范圍和標準予以清晰界定，使俄羅斯在向居民提供免費醫療服務的過程中出現了一系列問題，例如，同一種疾病在不同地區或不同醫院享受的治療水平和免費藥物不同，同樣的患者住院排隊的等候時間相差甚遠，同樣的病患免費獲得高科技醫療服務的機會大不相同等。

免費醫療服務標準的缺失使醫療服務成為尋租和腐敗的高發地帶。調查結果顯示，在承認有行賄行為的被調查者中，其54%的行賄對象為醫務人員。

4.績效目標不明確，管理效率低下。雖然俄對政府預算已實施了多年的績效管理，并取得明顯成效，但醫療衛生領域的管理方式依然沿用粗放的投入管理，既缺乏前瞻性的宏觀戰略規劃，也缺乏針對醫療服務質量和服務安全確定的結果導向目標。低效管理使醫療資金的支出結構極不合理，稀缺的財政資金被大量投入到高風險、低回報的地方。保障醫療服務質量與規模的醫療人力資本發展與培養支出，低投入與高產出的疾病預防支出，始終得不到財政資金的充足保障。

四、俄羅斯醫療保障制度的完善路徑

為解決俄羅斯醫療保障體系存在的上述問題與發展瓶頸，俄羅斯2012年10月頒布了《2013—2015年俄羅斯聯邦醫療發展規劃》，指出要加大醫療預算撥款規模，強化醫療保險基金支出績效，擴大免費醫療服務范圍，提高俄羅斯醫療服務水平和服務質量。并著重提出：

1.提高醫療財政支出水平。隨著經濟發展程度的提高不斷加大國家預算的投入力度。2020年俄國家預算對醫療衛生的支出應提高到GDP的4.8%，同時鼓勵私人增加醫療保險支出，私人醫療保險支出應提高到GDP的1.1%—1.5%，使俄羅斯醫療支出的總體水平提高到GDP的6%— 6.3%。

醫療財政的主要投入方向應為：(1)提高醫務人員的工資水平，2018年醫務人員的工資應達到本地區平均工資的200%；(2)擴大免費醫療服務范圍，住院治療的全部藥費以及標準療程中所需的一切藥品均應由醫院免費提供。

2.以立法的形式向居民提供大致均等的免費醫療服務。每一種由國家提供免費治療的疾病，都應由法律確定標準的醫療程序、治療費用和適用藥品，使人們在不同地區、不同醫療機構，都能夠得到相同質量的醫療服務，使國家的免費醫療服務落到實處。

3.放寬強制醫療保險體系準入門檻。放寬強制醫保體系準入門檻，取消醫療保險機構進入強制醫療保險體系時在法定資本金、資產結構等方面的限制，保護投保人的權益、提高醫療資金的使用效益。

中央財經大學財經研究院

*本文受教育部新世紀優秀人才支持計劃、國家社科基金項目和中國財政協同創新中心資助。