奧巴馬醫改的紛爭及啟示

■文/胡駿

奧巴馬醫改的紛爭及啟示

■文/胡駿

在新自由主義的主導下的美國，政府對市場進行干預，社會上必然出現反應。全民醫保對美國民眾的價值觀產生巨大沖擊，這正是奧巴馬在醫改過程中面臨的最大的困難。

醫療改革 新自由主義 價值觀

2010年3月，奧巴馬憑借民主黨控制的國會支持，簽署了《患者保護與平價醫療法案》(即奧巴馬醫改法案)。但該法案的合法性一直備受質疑。新法案規定從總統到貧民都享有醫療保健計劃。這項欲覆蓋全民的醫保法案卻并沒有獲得全民的支持，甚至被認為違憲。2012年6月，美最高法院就“奧巴馬醫改”違憲案做出判決，9位大法官中有4位反對，5位支持，最終認定該法案并不違憲。

一、醫改原由

醫保法案是奧巴馬2008年競選綱領中的重要議題?！笆袌鍪ъ`”是法案支持者給出的最重要的理由。因為“健康”這種產品具有很大的外部性，而與此相關的醫療保險行業又是一個信息高度不對稱的行業，這種“外部性”和“不對稱”也就被認為是導致市場失靈的兩個重要原因。

二、爭論焦點

對全名醫保覆蓋的積極作用由官方及民間組織都收集了大量的數據進行論證。目前沒有人反對醫療保險對健康的積極作用以及對窮人的保護。爭議的焦點在于這是否必須由政府來介入，市場和社會本身是否足以有辦法解決這個問題。從美國現實而言，貧富差距在2008年金融危機之后拉大，失業率居高不下，客觀上增加了對政府福利的需求。全民醫保能夠帶來極大的好處，政府是否就可以強制要求所有個人購買醫保，則是另一個層面的問題。

奧巴馬醫保法案一來涉及對個人的強制，二來也擴大聯邦權力。針對聯邦政府權力來看，根據這份法案，聯邦政府迫使各州擴大醫療補助的范圍，將收入不超過聯邦貧困線的的沒有小孩的成人也納入體系內，否則的話聯邦就可能撤回給州政府的醫療補助款。

三、爭議原由

1、挑戰了現有的財富分配權

新法案對保險公司、醫院、醫生、企業主等是不利的。新法案最大的收益者是4500萬沒有醫療保險的國民，政府將大把的錢貼在貧窮人身上。因此，反對新法案者稱，奧巴馬的醫改法案是劫富濟貧，動搖了現有的社會制度的財富分配權。

美國的醫保法案屬于公共選擇醫療制度，是將政府的保險計劃與市場上的其他私有制計劃放在一起競爭。事實上，在奧巴馬的醫改團隊里，有很多人并不認同這樣的方案，但為了邁出全民醫保的第一步，不得不使用這種公私兼顧的方案。

2、價值觀念的沖突

上世紀70年代，在對福利國家的不斷詬病之下，英美等資本主義國家紛紛邁入了由撒切爾-里根主義主導的新自由主義時代。在這種趨勢下越來越強調財政緊縮，同時認為政府必須平衡預算，減少公共部門的借貸需求，減少對公司和高收入者，以及主要選民群體的稅收。這些過程對于重新劃定公共領域和私人領域之間的界限有著廣泛的政治和文化影響。

新自由主義如同颶風般橫掃過去的政治格局，帶來了兩極分化、分裂、不平等、貧困、私有化。為應對兩極分化和貧困，每個國家都有不同的措施，在解決就業和降低通脹之間進行選擇。在美國，1980年代的貧困率是所有先進歐洲國家的兩倍，其中社會保險制度和公共政策是重要的原因之一。且美國是當今世界惟一沒有建立全民醫療保障制度的發達國家。醫療開支增速快于經濟增速，也高于收入增速和通貨膨脹率，及上文提到的“市場失靈”。在這種情況下，奧巴馬領導下的聯邦政府決定對這一現狀進行干預。

3、權力受限

美國實行中央和地方分權的聯邦制度。在公共事務管理以及公共政策制定和實施方面，中央政府與地方政府按管轄權扮演不同的角色。根據美國憲法，國防、外交、立法、發行貨幣、規制國外和州際間事務等是聯邦政府的權力；征稅是聯邦政府與州政府共有的權力；其他事務的管轄權一般歸州政府所有。這種二元聯邦制反映到奧巴馬醫改法案的執行中，體現為聯邦政府每推進一步都需要與州及地方政府協商博弈，權力受到很大限制。奧巴馬醫改法案原擬將聯邦政府對各州醫療救助計劃的撥款額度與擴面進度掛鉤，以此推動各州拓寬醫療救助計劃的覆蓋范圍。2012年6月，聯邦法院裁定該規定違憲，明確各州有權決定本州是否擴大以及何時擴大醫療救助計劃的覆蓋范圍，聯邦政府不得將撥款與擴面進度掛鉤。失去了這一經濟杠桿，2013年全美只有馬薩諸塞、夏威夷等8個州依據醫改法案擴大了醫療救助計劃的覆蓋范圍，擴面進程嚴重受挫。

四、奧巴馬醫改的啟示

在美國醫改舉步維艱的今天，我們轉移視線，看看其他兩種在世界上比較認可的醫保制度，分別是政府單一保險付費制度和國有醫療機構制度。在政府單一保險付費制度下，每一個人，不論他的收入、工作、年齡情況如何，均享有醫療福利，醫院與醫生可以保持私有化，但看病不需要病患自己付費。國有醫療機構制度與單一付費制度一樣，全民享有醫保。兩者最大的區別在于，在國有醫療機構制度下，醫院是政府擁有的機構，醫生是政府的雇員。

除此之外，在許多國家享受醫療服務是有等級之分的，因個人的地位、貧富程度等的差異，享受不同程度的醫療服務。這是比較落后的制度，也是不公平的。高昂的醫療費用就似壓在國內不少民眾肩上的大山，更是擺在中國政府面前的一道難題。今天，美國的醫改雖舉步維艱，美國醫療改革中的紛爭必將會對美國的政治制度和利益格局產生深遠的影響，同時也為中國的醫療制度改革提供了可借鑒的思路。

[1]胡蘇云.奧巴馬醫改,劍指何方?[J].社會觀察，2009(11).

[2]蔡江南.以漸進改良、公私合作的方式推進全民醫?！獖W巴馬醫改述評[J].中國衛生政策研究，2010,3(5).

（作者單位：云南財經大學馬克思主義學院）