腹水超濾濃縮回輸治療肝腎綜合征頑固性腹水效果觀察

柴梅，曹玉鵑，劉艷麗

(滄州市傳染病醫院，河北滄州061000)

肝腎綜合征是晚期肝硬化、急性肝衰竭的嚴重并發癥之一，其病理生理學機制復雜，是一種功能性腎疾病，腎臟本身并無器質性改變［1］。肝腎綜合征患者可并發頑固性腹水，傳統治療方法是腹腔置管引流，該方法對緩解癥狀、控制腹水的效果已經得到證實，但治療期間需應用白蛋白制劑，且易復發。腹腔置管引流是臨床處理腹水的常用方法，但引流后腹水仍會反復出現，且反復放腹水可誘發感染、肝性腦病及消化道出血［2，3］。腹水超濾濃縮回輸是在局部麻醉下抽出腹水后經儀器濃縮過濾，從另一通道回輸腹腔［4］，在排出腹水的同時可等量濾出部分內毒素，而蛋白、巨噬細胞、補體C3，腹水過濾濃縮后回輸腹腔，可減少蛋白及有益成分丟失，預防腹腔感染［5］。本研究探討腹水超濾濃縮回輸治療肝腎綜合征頑固性腹水的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年1月～2014年12月滄州市傳染病醫院收治的肝腎綜合征并發頑固性腹水患者88例，均符合肝腎綜合征及頑固性腹水的診斷標準［7，8］。其中男 56例、女 32例，年齡 37～71(57.94 ±8.97)歲，肝硬化病史 1～25(10.38 ±2.29)年，其中乙肝肝硬化74例、酒精性肝硬化7例、原發性膽汁淤積性肝硬化5例、丙肝肝硬化2例。將88例患者隨機分為超濾組和置管組，各44例，兩組性別、年齡、病程、疾病類型均具有可比性。

1.2 治療方法 兩組均給予常規補充白蛋白、限鈉、限水、利尿等治療。置管組行腹腔置管引流:患者取半坐臥位或平臥位，常規腹腔穿刺，穿刺成功后中心靜脈導管置管，持續腹腔引流。首次引流量＜1 000 mL，根據腹水情況每日固定時間引流，每次＜3 000 mL，引流10天拔出引流管。超濾組行腹水超濾濃縮回輸:采用WLXGX-8888血液凈化儀，連接管路，安裝泵管。采用肝素鹽水(20 mg/1 000 mL鹽水)預沖管路，充分將氣體排凈?；颊呷“胱P位或平臥位，用靜脈留置針進行雙側腹腔穿刺，固定好穿刺針后分別與回輸管路的動靜脈連接。右下腹穿刺針連接負壓泵軟管，左下腹穿刺針連接正壓泵軟管(正壓泵流速為80～150 mL/min)，腹水經蠕動泵轉流，通過濾過器在負壓泵作用下進行超濾濃縮，濃縮后的腹水自右側管路回輸入腹腔，每次腹水超濾量3 000～5 000 mL，治療時間1.5～3 h。術畢加壓包扎，平臥8 h?；剌斶^程中監測患者生命體征及管路是否通暢，注意保暖。根據患者腹水量共治療1～3次，1～2周1次，患者自覺腹脹明顯減輕即停止腹水回輸。

1.3 相關指標觀察 ①療效:治療后3個月評價療效。腹脹顯著緩解，下肢水腫消失，尿量 ＞1 000 mL/d，無腹水或少量腹水持續3個月以上為顯效;腹脹有所緩解，下肢水腫減輕，尿量＞500 mL/d，腹水逐漸減少為有效;未達到以上標準者為無效。顯效+有效為有效，計算總有效率。②相關指標:記錄兩組治療前后體質量、腹圍、24 h尿量;治療前后抽取靜脈血，檢測肝腎功能及電解質;治療前后抽取腹水，檢測總蛋白、鉀、鈉、氯。

1.4 統計學方法 采用SPSS18.0統計軟件。計數資料比較采用χ2檢驗;計量資料采用±s表示，比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效比較 超濾組顯效22例，有效15例，無效7例，總有效率84.09%;置管組顯效16例，有效14例，無效14例，總有效率68.18%;超濾組總有效率高于置管組(P＜0.05)。

2.2 兩組治療前后體質量、腹圍、24 h尿量比較兩組治療后體質量、腹圍均較治療前減少，24 h尿量升高，但超濾組上述改變更明顯，P均＜0.05。見表1。

表1 兩組治療前后體質量、腹圍、24 h尿量比較(±s)

表1 兩組治療前后體質量、腹圍、24 h尿量比較(±s)

注:與同組治療前比較，*P＜0.05;與置管組治療后比較，△P＜0.05。

組別 n 體質量(kg) 腹圍(cm) 24 h尿量(mL)44治療前 68.30 ±2.98 97.35 ± 9.68 887.9 ±335.3治療后 61.53 ±3.24＊△ 77.69 ±10.05＊△ 1 406.3 ±425.6＊△置管組 44治療前 67.54 ±3.86 96.89 ± 8.67 869.6 ±325.0治療后 64.76 ±4.09* 86.57 ±11.34* 1 204.9 ±400.7超濾組*

2.3 兩組治療前后肝腎功能及電解質水平比較與治療前比較，兩組治療后血清白蛋白水平均升高，尿素氮、肌酐水平均降低，且超濾組上述改變較置管組更明顯，P均＜0.05。見表2。

表2 兩組治療前后肝腎功能及電解質水平比較(±s)

表2 兩組治療前后肝腎功能及電解質水平比較(±s)

注:與同組治療前比較，*P ＜0.05;與置管組治療后比較，△P ＜0.05。

組別 n 白蛋白(g/L) ALT(U/L) 尿素氮(mmol/L) 肌酐(μmol/L) 鉀(mmol/L) 鈉(mmol/L)44治療前 25.1 ±4.4 50.9 ±8.6 10.5 ±2.7 171.0 ±38.2 4.5 ±0.6 129.3 ±10.7治療后 30.5 ±5.1＊△ 49.7 ±9.3 6.1 ±2.0＊△ 130.6 ±29.7＊△ 4.6 ±0.7 130.8 ± 8.4置管組 44治療前 24.9 ±4.7 49.8 ±8.0 10.7 ±2.6 170.6 ±37.5 4.7 ±0.7 130.4 ± 9.7治療后 28.9 ±4.9* 49.0 ±7.9 8.9 ±2.8* 154.7 ±30.6*超濾組4.5 ±0.8 130.6 ± 8.3

2.4 兩組治療前后腹水總蛋白、鉀、鈉水平比較與治療前比較，治療后超濾組腹水總蛋白、鈉水平升高，鉀水平降低，P均＜0.05;置管組總蛋白水平升高，P＜0.05。治療后超濾組腹水總蛋白、鈉水平高于置管組，鉀水平低于置管組，P均 ＜0.05。見表3。

3 討論

嚴重肝病患者病程后期會出現進行性、功能性腎功能不全，即肝腎綜合征［9］，以進行性少尿或無尿、血尿素氮及肌酐升高等為主要臨床表現，腎臟病理檢查無明顯器質性病變，發生機制尚未完全闡明，治療手段有限，預后差。1996年國際腹水俱樂部推薦了關于肝腎綜合征的新定義，即慢性肝病患者出現進展性肝功能衰竭和門脈高壓以腎功能損傷、血流動力學改變和內源性血管活性物質明顯異常為特征的綜合征。頑固性腹水是肝腎綜合征患者的常見并發癥［10］，患者循環功能明顯降低，盡管內臟血管床顯著淤血，但心排血量、有效血容量及腎血流量均減少，如繼續使用速尿等強利尿劑，非但利尿效果不佳，而且往往使腎血漿血流量和腎小球濾過率更為減少，導致嚴重電解質紊亂，危及生命［11，12］。

表3 兩組治療前后腹水總蛋白、鉀、鈉水平比較(±s)

表3 兩組治療前后腹水總蛋白、鉀、鈉水平比較(±s)

注:與同組治療前比較，*P＜0.05;與置管組治療后比較，△P＜0.05。

組別 n 總蛋白(g/L) 鉀(mmol/L) 鈉(mmol/L)超濾組4.1 ±1.0 134.6 ±7.0 44治療前 4.5 ±1.2 4.3 ±0.9 133.7 ±5.8治療后 20.1 ±2.4＊△ 3.6 ±0.8＊△ 138.0 ±6.7＊△置管組 44治療前 4.6 ±1.3 4.4 ±0.8 132.9 ±6.4治療后 12.7 ±3.9*

目前有關頑固性腹水的臨床治療多采用腹腔穿刺放水聯合補充白蛋白的方法，操作方便，效果滿意，但易復發，且反復放腹水易誘發感染、肝性腦病及消化道出血［13，14］。腹水濃縮回輸可有效清除腹水、降低腹壓、提高血白蛋白水平，在排除多余的水、電解質的同時，保留自體白蛋白的有用成分。劉杰等［13］采用腹水超濾濃縮回輸治療肝硬化頑固性腹水，結果治療后患者腹圍減小、體質量下降、尿量增多、血漿白蛋白升高，腹水經超濾濃縮后總蛋白和鈉水平升高，鉀和氯水平降低，提示腹水超濾濃縮回輸治療肝硬化頑固性腹水安全、有效。楊勤［15］研究顯示，腹水超濾治療肝硬化頑固性腹水的總有效率為77.42%。本研究結果顯示，腹水超濾濃縮回輸治療肝腎綜合征頑固性腹水的效果優于腹腔置管引流，且可更有效地減輕體質量和腹壓。治療后兩組ALT、血清鉀及鈉與治療前比較差異無統計學意義，而血清白蛋白水平升高，尿素氮、肌酐水平降低，說明腹水超濾濃縮回輸對肝功能和電解質平衡無影響。治療后超濾組腹水總蛋白、鈉水平高于置管組，鉀水平低于置管組，提示腹水超濾濃縮回輸顯著改善腹水質量。

綜上所述，與腹腔置管引流相比，腹水超濾濃縮回輸治療肝腎綜合征頑固性腹水效果更好，不僅可清除腹水、降低腹壓、提高血蛋白水平，在排除多余的水、電解質的同時，還可保留自體白蛋白的有用成分。

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