難治性肺炎支原體肺炎患兒血清炎性細胞因子水平變化及意義

甄波，胡國斌，曾艷

(遼寧省人民醫院，沈陽110016)

肺炎支原體(MP)是兒童和青少年中社區獲得性肺炎(CAP)的常見病原體之一，感染MP后可導致肺炎支原體肺炎(MPP)［1］。在兒童和青少年CAP中，MPP患者占30%左右，在學齡期兒童和青少年中所占比例更高，5歲以上的兒童和青少年CAP中MPP患者可占到50%［2～4］。近年來發現，兒童和青少年中難治性肺炎支原體肺炎(RMPP)病例明顯增多［5，6］。一般認為，RMPP 是一種經大環內酯類抗生素治療后病情仍得不到緩解的MPP，其病情發展較快、病程較長且肺內病變加重，容易引起各種肺外并發癥，甚至危及生命［5～7］。因此，如何在臨床上早期辨別RMPP，并且把握治療時機進行合理的治療，成為MPP研究領域的一個熱點課題。

RMPP的進程與免疫反應密切相關［8］，而炎性細胞因子在機體的防御機制激活中發揮重要作用［9］。有研究者提出，血清中某些炎性因子可作為早期識別 RMPP 的重要生物學標志［5，10］，同時可為臨床治療方法和藥物的選擇提供重要信息，提高RMPP的治療效果。本研究對RMPP患兒急性期血清 IL-2、IL-4、IL-6、IL-10、TNF-α 和 IFN-γ 水平進行了觀察，旨在進一步探尋兒童和青少年RMPP的早期診斷方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年1月～2014年12月遼寧省人民醫院兒科就診并確診為MPP的168例住院患兒，男98例、女70例，年齡1～14(5.82±2.18)歲，均符合《諸福棠實用兒科學·上冊》中的相關診斷標準［7］。排除哮喘、肺結核等其他呼吸系統疾病及免疫缺陷者。符合以下診斷標準之一的MPP患兒定義為RMPP:①脫水;②小兒全身炎癥反應綜合征;③經X線胸片顯示雙側多肺葉受累;④經大環內酯類抗生素治療無效，且發熱癥狀(≥38.5℃)持續10天以上，臨床癥狀和影像學表現繼續加重［5］。根據患兒的臨床表現，將MPP患兒分為RMPP組78例和普通MPP組90例。RMPP組男46例、女32例，年齡(5.91±2.40)歲;臨床表現為高熱78例，喘息18例，肺外并發癥53例;影像學改變:斑塊狀陰影12例，片狀或葉狀陰影45例，陰影伴胸腔積液24例。普通MPP組男52例、女38例，年齡(4.72±2.13)歲;臨床表現高熱59例，喘息17例，肺外并發癥28例;影像學改變為斑塊狀陰影65例，片狀或葉狀陰影20例，陰影伴胸腔積液4例。

1.2 觀察指標 兩組均于入院當天采集靜脈血，行血常規檢查，測定血清CRP、ALT、LDH、免疫球蛋白(IgG、IgA、IgM)和炎性因子(IL-2、IL-4、IL-6、IL-10、TNF-α、IFN-γ)?；純喝朐呵拔词褂妹庖哒{節劑、免疫抑制劑及糖皮質激素等進行治療。采用ELISA法檢測血清炎性因子。所有檢測操作嚴格按照相關規程完成。

1.3 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件。符合正態分布的計量資料以±s表示，組間比較采用Student t檢驗;非正態分布的計量資料以中位數(范圍)表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗;計數資料以構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基本資料及實驗室檢查結果比較 RMPP組年齡高于普通 MPP 組(t=3.386，P ＜0.01);臨床表現方面，RMPP組出現高熱、肺外并發癥的比例高于普通 MPP 組(χ2分別為 32.946、22.710，P 均 ＜0.01);影像學改變方面，RMPP組呈現片狀或葉狀陰影和陰影伴胸腔積液的比例高于普通MPP組(χ2分別為22.163、20.849，P 均 ＜ 0.01)，而呈現斑塊狀陰影的比例低于普通 MPP組(χ2=54.373，P＜0.01)。兩組實驗室檢查結果比較見表1。

表1 兩組實驗室檢查結果比較

2.2 兩組血清炎性因子水平比較 RMPP組血清IL-6、IL-10和IFN-γ水平顯著高于普通 MPP組(Z分別為 10.725、8.104、6.603，P 均 ＜0.01)，而血清IL-2、IL-4和TNF-α水平兩組比較差異無統計學意義(P均＞0.05)。見表2。

表2 兩組血清炎性因子水平比較(ng/L)

3 討論

近年來，RMPP得到了全世界范圍內的廣泛關注與報道，但其發病機制仍然不清楚。RMPP患者往往表現出更為嚴重的臨床癥狀。本研究中，RMPP組高熱和肺外并發癥的發生率明顯高于普通MPP組;與普通MPP組比較，較為嚴重的肺部影像學改變在 RMPP 組中更為常見［5，11，12］。MP 感染所致的直接損害和免疫應答的過度激活均可導致肺部發生病變，出現多樣化的影像學改變。實驗室檢查結果中，RMPP組外周血嗜中性細胞計數和CRP水平與普通MPP組相比明顯升高，提示RMPP患兒的炎癥反應更為嚴重。此外，RMPP組LDH水平明顯高于普通MPP組，提示RMPP導致的嚴重炎癥反應使機體處于缺氧狀態，引發高碳酸血癥，細胞膜通透性增高，LDH 釋放至血液［13，14］。這些發現與以前的大多數研究結果一致，表明RMPP患兒的病情更為嚴重。

免疫功能紊亂是RMPP發病及病情加重的重要原因之一。本研究發現，RMPP組具有較高的總IgG、IgA和IgM水平，提示RMPP可能導致機體體液免疫功能紊亂。然而，該結果也可能是由于免疫系統發育較為完善的高年齡兒童和青少年容易產生較強的免疫反應［15］。本研究結果與以前的大多數研究結果一致［5，11，12］。本研究 RMPP 組年齡顯著高于普通MPP組，因此體液免疫功能的紊亂是否是RMPP發病及病情加重的原因還有待更為深入的研究。

炎性細胞因子由淋巴細胞、巨噬細胞以及一些特殊細胞在機體免疫應答激活的過程中產生并發揮重要作用［9］。機體感染病原體后，炎癥的發生與發展主要是促炎細胞因子和抗炎細胞因子之間相互作用的結果。一方面，機體通過產生IL-2、IL-6、TNF-α和IFN-γ等促炎細胞因子以達到清除病原體，促進組織修復的目的;另一方面，機體也通過產生IL-4和IL-10等抗炎細胞因子以下調或平衡炎癥反應［16］。本研究 RMPP 組血清 IL-6、IL-10 和 IFN-γ水平明顯高于普通MPP組，表明IL-6、IL-10和IFN-γ可能參與了RMPP的發生、發展;與以前的研究結果一致，即免疫反應與炎性因子刺激越強烈，臨床表現與組織病變越嚴重［5，10］。IL-6可以誘導T細胞分化，進而加強其他炎性因子的釋放，促進炎癥發生。IFN-γ由活化的T細胞和NK細胞產生，能夠激活巨噬細胞以發揮其吞噬受病原體感染的細胞的功能，并可破壞病原體。而作為一種抗炎細胞因子，IL-10通過T細胞下調或控制由促炎細胞因子引發的過度炎癥反應［10］。本研究RMPP組急性期血清IL-2、IL-4和TNF-α水平與普通MPP組比較差異無統計學意義，提示IL-2、IL-4和TNF-α可能在RMPP患兒的機體免疫反應過程中未能發揮主導作用［10］。

綜上所述，IL-6、IL-10和IFN-γ可能在RMPP的發生和發展中起重要作用。檢測血清IL-6、IL-10和IFN-γ有助于對兒童和青少年RMPP進行早期診斷，從而提高RMPP的治療效果。然而，闡明RMPP相關免疫反應機制與各炎性因子的相互影響以及實現RMPP的免疫干預等，均有待更為系統、深入的研究。

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