42例功能性鼻內窺鏡治療非侵襲性真菌性鼻竇炎的臨床觀察

沈子鴻

（射洪縣中醫院 耳鼻咽喉科，射洪629002）

隨著抗生素和激素在鼻腔和鼻竇炎治療中的長期應用，鼻腔和鼻竇的真菌感染逐漸增多，據報道，上頜竇真菌病已占上頜竇感染性疾病的15．8%。對于真菌性鼻竇炎傳統的治療方法是 采用Caldwell-luc手術［1］，但因術后下鼻道造口易狹窄、閉鎖，導致通風引流不良，而且局部創傷也較大，故療效不理想。本院2008～2012年采用功能性內窺鏡手術治療非侵襲性真菌性鼻竇炎42例，經臨床觀察，療效滿意，報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料

治療患者42例，其中男22例，女20例，年齡22～65歲，平均39．8歲，病程3年～15年。均單側發病，左側13例，右側29例。涕中帶血或回吸性血涕5例，帶血絲或暗紅色涕，單 純膿涕20例，鼻塞11例，排出帶有臭味的豆渣樣污穢，檢查見碎屑團塊2例，頭痛、面頰部脹感5例，鼻粘膜慢性充血41例；中鼻甲、鉤突水腫、息肉樣變16例，中鼻道積膿40例；中鼻道及鼻底后部見灰黃色、黑褐色樣物5例；鼻中隔偏曲10例。有2例鼻腔常規檢查無異常發現，但用鼻內鏡檢查見中鼻道內有灰黃色干酪樣物，取出涂片檢查為曲菌病。全部病例的C T示患側上頜竇竇腔密度增高，其中13例伴同側篩竇腔密度增高，有不規則的軟組織陰影，其中23例可見鈣化斑，6例見內側骨質吸收，未見骨質破壞，中鼻道均密度增高變窄。其余竇腔未見異常。

1．2 方法

本組42例均局麻下行功能性鼻內窺鏡手術（Functional Endoscopic Sinus Surgery ．FESS），21例采用單徑路（經中鼻道開窗）術式。參照Kennedy等［2］及許庚等［3］的方法，在鼻內鏡下擴大上頜竇口，伴篩竇病變者行篩竇開放術，有鼻息肉者同時摘除，中鼻甲肥大或鼻中隔偏曲而影響操作或引流 通暢者，則同時行中鼻甲外側部分切除術（16例）和（或）鼻中隔成型術（10例），上頜竇竇口粘膜常肥厚，予以切除并用反咬鉗將其擴大至平1．8cm×2．2cm左右，用70°鼻內鏡觀察，竇腔可見數量不等的黃膿液和灰黃色或黑褐色的豆渣樣、干酪樣團塊，用彎吸引管及上頜竇抓鉗將其取出后清除，粘膜常水腫，部分有肉芽呈乳頭狀。徹底清除上頜竇腔內病變組織，保留竇內正常粘膜及明顯水腫增厚的粘膜，病變組織送病理檢查，用雙氧水和生理鹽水沖洗術腔，沖出殘留的霉菌團塊，術后定期換藥2～8次。

21例采用雙徑路（經中下鼻道聯合開窗）術式。術前均擬診為上頜竇占位性病變，手術時先 同上行中鼻道上頜竇自然開口擴大術，如伴篩竇病變行篩竇開放術，然后在下鼻道外側壁前 部開窗，置入內鏡觀察上頜竇腔并徹底清除上頜竇內褐色干酪樣物霉菌團塊及膿性分泌物等病變組織，保留正常粘膜及明顯充血水腫增厚的粘膜，用雙氧水和生理鹽水沖洗術腔，沖出殘留的霉菌團塊，術畢病變組織送病理檢查。術后定期換藥2～8次。

2 結果

病理檢查結果顯示：所有病例均找到曲霉菌菌絲或孢子。治愈標準：癥狀消失，鼻內鏡檢查見創面愈合，竇口開放良好，竇腔粘膜上皮化，無膿性分泌物，并可見血管紋分布，上頜竇沖洗液（未查見霉菌菌絲）清潔。所有病例均獲治愈，愈合期（從手術至達到治愈標準的時間的長短）與手術徑路有關，單路徑（經中鼻道開窗）術式的術后愈合期為（11．4±0．6）周，兩組差異有顯著性（P＜0．01）（見表1）。經隨訪1～3年有3例復發，均為術后定期換藥患者。其中1例為雙徑路式，2例為單徑路式手術患者。復發患者經再次換藥后治愈。

表1 兩種徑路的術后恢復狀況比較

3 討論

真菌感染可見于正常人，也可見于體弱或長期使用免疫抑制劑，皮質類固醇激素或抗生素患者。感染常見的是曲霉菌［4］，可長期存在于鼻腔和鼻竇的粘膜上，并不引起任何癥狀，通常是一種條件致病菌［5］，鼻竇真菌病可分為侵襲性和非侵襲性，本組患者均為非侵襲性曲菌病，大多數局限于一個竇腔（上頜竇），與該竇內常有分泌物潴留，內壁及開口處具有粘膜皺褶隱窩，有利于真菌生長、定居有關。本病臨床表現類似一般炎癥［6］，霉菌團塊標本對非侵襲型真菌性鼻竇炎的診斷具有重要意義［7］，本病應與一般炎癥和腫瘤相鑒別［8］，本組21例術前懷疑為上頜竇占位性病變，經鼻內竇鏡探查和取得曲菌標本并排除腫瘤或出血壞死性息肉后方可確診。結果表明，不同手術徑路對FESS治療真菌性鼻竇炎療效的影響很大，本組患者雙徑路的愈合期為（3．7±0．9）周，單徑路式的術后愈合期為（11．4±0．6）周，差異有顯著性 （P＜0．05），即雙徑路式術后愈合期比單徑路短，雙徑路式優于單徑路式。筆者認為，單徑路式在鼻內鏡下通過自然竇口處理上頜竇病變時，難免會有一些“死角”，致病變殘留，雙徑路術式可分別在兩個方向上用內窺鏡和器械交替觀察操作，病變不易殘留，較易沖洗出霉菌團塊。

對于非侵襲型真菌性鼻竇炎是否必須要用抗真菌藥物治療目前尚有爭議，但多數學者不主張抗真菌藥物治療，一則由于其確切療效尚未得到證實，其次又因抗真菌藥物均有較大副作用，這些副作用甚至比鼻竇炎本身更嚴重［9］。定期用1．0%H2O2沖洗竇腔，因其具有消毒殺菌作用，并可改變真菌生長環境，有助于炎癥消退和黏膜愈合，防止復發。

綜上所述，筆者認為對非侵襲性真菌性上頜竇炎采用雙徑路加雙氧水灌洗治療可加快術腔愈合，減少復發，值得臨床推薦。

［1］ ChongKolwatana C，Nilsunwan A．Nasopharyngeal tuberculosis［J］．J Med As soc Thai，1998：81l329．

［2］ Kennedy DW．Functional endoscopic sinus Surgery［J］．Arch Otolaryngol，1985，111（10）：1643．

［3］ 許庚，李源．功能性內窺鏡鼻竇外科 ［J］．中華耳鼻咽喉科雜志，1995，30（2）：119．

［4］ 郭潔波，蘇振忠．鼻竇真菌10例臨床分析［J］．耳鼻咽喉一頭頸外科。1999，6（3）：135．

［5］ 楊秀敏，王毓新，劉銘．100例真菌性鼻竇炎的病原菌分析［J］．耳鼻咽喉頭頸外科，2000，15（1）：9．

［6］ 王大昌，趙恭華，王躍．鼻竇曲菌病的內窺鏡手術治療［J］．中華耳鼻咽喉科雜志，1995，30（3）：169．

［7］ 農輝圖，李菊裳，黃光武，等．鼻腔鼻竇真菌病的真菌學和臨床診療研究［J］．耳鼻咽喉頭頸外科，2000，7：3．

［8］ 張艷紅，楊新明．鼻腔鼻竇真菌感46報道［J］．中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2000，6：48．

［9］ Ferguson BJ．What role do systematic cortiosteroids，immunotherap and an ifungaldrugs play in the rapy of anergic fungal rhinosinllsilis？［J］．Arch Otolaryngol Head Neck，1998，124（10）：1174-1178．