視聽感覺統合訓練對顱腦損傷患者工作記憶和執行功能障礙的影響

張軍偉　楊　穎　李建民　郝正瑋

(華北理工大學附屬醫院，河北　唐山　063000)

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視聽感覺統合訓練對顱腦損傷患者工作記憶和執行功能障礙的影響

張軍偉楊穎李建民郝正瑋1

(華北理工大學附屬醫院，河北唐山063000)

摘要〔〕目的探討視聽感覺統合訓練對顱腦損傷患者工作記憶和執行功能障礙的影響。方法采用數字隨機分組法將85例認知障礙的顱腦損傷患者分為對照組(42例)和視聽感覺統合訓練組(43例，訓練組)。對照組給予認知康復指導；訓練組給予視聽感覺統合訓練，1次/d，5次/w。治療3個月后，分別采用修訂的韋氏記憶量表(WMS-CR)進行工作記憶評定和執行缺陷綜合征的行為評價測驗(BADS)評定記憶和執行功能。結果與對照組比較，訓練組WMS-CR評測中的理解、背數和積累分測驗得分顯著增高(P均=0.00)；BADS評測中轉換卡片測驗、動作計劃測驗、找鑰匙測驗、修訂的六元素評顯著改善(均P<0.05)，而時間判斷測驗及動物園分布圖測驗項目評分差異變化不明顯(P>0.05)。結論視聽感覺統合訓練可提高顱腦損傷患者工作記憶，但對部分日常生活相關執行功能障礙的改善作用尚不完全。

關鍵詞〔〕視覺統合訓練；顱腦損傷；工作記憶；執行功能

1唐山市人民醫院

第一作者：張軍偉(1977-)，男，主治醫師，主要從事神經康復研究。

工作記憶對言語、推理等高級認知功能具有極為重要的作用〔1〕。執行功能包括注意和抑制、任務管理、計劃、監控及編碼等〔2，3〕。工作記憶系統的解剖學結構是“皮質-基底節-丘腦環路”，其核心位于前額葉；與執行功能相關的腦結構額葉背外側皮層、眶額葉、前扣帶回和基底神經節等在內的額葉-紋狀體環路及小腦等〔4〕。顱腦損傷后，使額葉或與其相聯系的腦區受損，間接和直接阻礙神經信息傳遞，出現不同程度的工作記憶受損或(和)執行功能障礙〔5，6〕。研究顯示應用視、聽、運動等感覺統合訓練方式感受器接受更多的傳入性神經沖動，激活腦細胞，促進大腦功能的可塑性發展，對兒童精神發育障礙、老年認知減退等有一定的康復作用〔7〕。本研究旨在探討視聽覺統合訓練對顱腦損傷認知障礙患者工作記憶和執行功能作用效果。

1對象與方法

1.1對象2011年6月至2012年6月我院神經外科住院治療后經畫鐘測驗四分法測驗<4分的腦創傷患者85例，隨機分為對照組(42例)，視聽感覺統合訓練組(43例，訓練組)。納入標準：診斷符合1995年第四屆腦血管病學術會議制定的《各類腦血管疾病診斷要點》中腦創傷的診斷標準〔8〕、經頭顱CT或磁共振成像(MRI)檢查確診；排除標準：既往有顱腦外傷史及腦血管意外史或其他顱內占位病史、腦炎史等；外傷前有精神病史或吸毒、長期嗜酒史；外傷時年齡<10歲或>65歲；外傷昏迷時間>6 h或 Glasgow 昏迷量表(GCS)≤8分；嚴重聽力障礙者；有失語和(或)嚴重色覺和知覺異常者；肢體功能障礙不能進行有關訓練活動者；不能理解或完成測試者。兩組在年齡、性別、文化程度、受傷部位、病程神經功能評分及畫鐘實驗評分檢查(CDT)均無顯著差異(P>0.05)。見表1。

1.2方法對照組：采用常規認知康復健康指導。訓練組：①基于視覺的綜合訓練視機能訓練(眼球凝視訓練、眼球靈活度訓練、縮闊視野訓練等)、視協調追蹤訓練(如手眼配合訓練)、視-動記憶力(剪紙、迷宮訓練、模仿表演)、視覺分辨訓練(漢字追蹤、英語字母追蹤、顏色匹配訓練、物體形狀匹配、物品分類訓練、實體辨認訓練等)、視覺聯想訓練(文字聯想、圖形聯想、實物聯想)；②基于聽覺統合的訓練：聽音敲擊訓練、聲音分辨訓練、聽-動訓練(身體節奏感訓練如手眼節奏感協調訓練)、復述數字和詞語、復述句子、倒述詞語和句子、聽-聯想訓練(如聽到流水聲音聯想與水有關的實物、成語、傳說或詩句等)；③基于視覺和聽覺的聯合訓練：思維操作訓練：加減法互換游戲、有無背景下分辨物體訓練，有無背景下查閱電話號碼訓練、物品分類訓練、假設問題的處理或聯想、音-像匹配訓練等。原則：由簡單到復雜循序進行。30～40 min/d，5次/w。

1.3療效評定標準采用雙盲評定法評定療效，兩組患者均在治療3個月后分別進行療效評定。

1.3.1工作記憶測試選用修訂的韋氏記憶量表(WMS-RC)〔9〕與工作記憶相關的測驗，包括故事理解、背數(順背、倒背和數字廣度)和積累分測驗。故事理解反映文字材料的加工處理能力，背數反映數字的處理能力，積累反映心智。每個分測驗粗分按WMS-RC手冊提供的相應用表轉化成以(10±3)為均數的標準分，分數越高說明工作記憶越好。

1.3.2執行缺陷綜合征的行為評價測驗(BADS)〔10〕整套測試包括6項子測驗：規則轉換卡片測驗、動作計劃測驗、找鑰匙測驗、時間判斷測驗、動物園分布圖測驗、修訂的六元素測驗。BADS的研究指標：①規則轉換卡片測驗：第二項測驗的錯誤數，完成第二項測驗的時間；②動作計劃測驗：獨立完成的任務數；③找鑰匙測驗：所畫路線圖的順序性及路線的重復率；④時間判斷測驗：回答4個問題的正確數；⑤動物園分布圖測驗：版本1的順序得分、版本1的錯誤數、版本2的順序得分、版本2的錯誤數、版本2的計劃時間、完成版本2的總時間；⑥修訂的六元素測驗：完成的子測驗數、打破規則數、最大單項任務所需時間。經轉換之后得到各子測驗的標準分及總標準分?？倶藴史址秶?～24分，單項標準分范圍0～4分。

1.4統計學分析采用SPSS17.0軟件進行t檢驗、方差檢驗和χ2檢驗。

組別n年齡(歲)性別(n)男女受教育時間(年)GCS評分(分)病程(d)部位(n)額葉其他CDT評分對照組4242.40±11.93241811.4±5.213.86±1.2022.48±5.6820222.52±0.46訓練組4343.82±11.41182511.2±5.913.78±1.1823.62±5.7221222.48±0.50F或χ2/P值1.24/0.290.33/0.740.48/0.700.15/0.880.29/0.841.22/0.230.17/0.87

2結果

2.1視聽感覺統合訓練對顱腦損傷患者工作記憶的影響訓練組故事理解、背數(順背、倒背和數字廣度)和積累分測驗各指標評分顯著高于對照組(P均=0.00)。見表2。

2.2視聽感覺統合訓練對顱腦損傷患者執行功能的影響訓練組轉換卡片測驗、動作計劃測驗、找鑰匙測驗、修訂的六元素評分總分顯著高于對照組(P均<0.05)，而時間判斷測驗及動物園分布圖測驗項目評分差異變化不明顯(P>0.05)。見表3。

組別n聽故事倒背順背數字廣度積累測試分對照組422.85±0.503.11±0.631.74±0.451.26±0.452.50±0.51訓練組433.63±0.773.30±0.541.77±0.571.47±0.513.43±0.50t/P值3.11/0.004.67/0.003.20/0.004.98/0.003.63/0.00

組別n轉換卡測驗動作計劃測驗找鑰匙測驗時間判斷測驗動物園測驗修訂六元素測驗總分對照組422.60±0.362.38±0.282.38±0.362.46±0.502.10±0.362.20±0.5012.60±0.36訓練組433.12±0.363.14±0.403.16±0.352.74±0.482.52±0.422.98±0.3615.84±2.52t/P值6.66/0.0010.13/0.0010.13/0.001.80/0.291.53/0.138.27/0.003.71/0.02

3討論

感覺統合指人的大腦將各種外部的感覺刺激信號進行有效的組合、綜合處理而使個體在外界環境的刺激中和諧有效地運作〔11〕?；诟杏X統合理論，研究者設計了多種感覺統合訓練方式，例如視覺統合訓練、聽覺統合訓練，其目的是向中樞神經系統提供更多的感覺沖動，提高功神經細胞的活性，促進突觸的建立和神經環路的形成，最終達到提高個體應對復雜環境的能力目的〔12〕。目前多感覺統合訓練主要應用于改善兒童神經發育障礙問題如注意缺陷多動障礙兒童行為、智力和情感、多動和沖動等多種行為問題，療效得到一定的肯定。

本研究發現視聽統合訓練可顯著改善患者的工作記憶情況。工作記憶是完成復雜任務比如言語理解、學習、推理等的必要基礎，其核心系統位于前額葉〔13〕。研究顯示顱腦外傷后額葉或其與后皮層區、皮層下和邊緣系統的信息傳導聯系而導致工作記憶障礙〔14〕。本研究認為視聽覺統合訓練過程中，多種信息的輸入刺激，提高了功能尚未完全喪失細胞的活性，促進功能正常腦區的活動及代償功能建立及各腦區間交互作用，其在有限的時間內處理更多的信息、使更多的加工資源用于加工策略的使用上，因而工作記憶得到明顯改善。

本研究應用BADS評價患者執行功能，該量表是通過應用真實問題的環境來測查和預測在日常生活中執行功能情況的〔15〕；較好的完成BADS，不僅涉及個體記憶能力、注意能力，同時包括計劃能力、決策能力和處理現實場景應對能力。本研究提示視聽統合訓練可改善患者的計劃、組織和監督行為的能力及問題的處理能力。神經影像學的研究顯示在對個體進行視、聽覺感知和視覺想象訓練時涉及記憶、學習和信息加工的腦區激活，例如前額葉等及輔助腦區如扣帶回等邊緣系統、小腦激活。因此，經視聽覺統合訓練后，患者受到刺激，形成再識和加工、感覺輸入和運動輸出整合過程恢復較好，患者解決問題的技巧性得到提高，能較好地完成找鑰匙測驗和動作計劃測驗等測驗。時間判斷測驗及動物園分布圖測驗涉及的問題均為日常性知識，要求個體擁有較高認知轉移能力，本研究提示視聽覺統合訓練的基礎上，應適當設計與日常生活實踐相結合的綜合認知干預，使患者在訓練中思考如何策劃、實施計劃、完成任務，從而使認知轉移能力不斷提高，日常生活的執行功能得到改善。

參考文獻4

1張艷明，戴潔，錢龍，等.工作記憶和運動想象療法在腦卒中后患者康復中應用的臨床研究〔J〕.中華物理醫學與康復雜志，2010；32(2)：128-31.

2郭翠萍，席春華，朱幼玲，等.輕度認知功能障礙患者的執行功能和工作記憶研究〔J〕.中華神經科雜志，2009；42(4)：237-40.

3Hill EL.Evaluating the theory of executive dysfunction in autism〔J〕.Develop Rev，2004；24(2)：189-233.

4Courtney SM，Ungedeider LG，Keil K，etal.Object and spatial visual working memory activate separate neural systems in human cortex〔J〕.Cereb Cortex，1996；6(1)：39-49.

5陳長香，趙雅寧，李建民，等.老年腦梗死患者執行功能障礙水平的研究〔J〕.中華行醫學與腦科學雜志，2011；20(7)：615-6.

6戚紅艷，武效芬，邵洪娟，等.腦損傷恢復期患者注意障礙的康復訓練及效果〔J〕.中華護理雜志，2011；46(11)：1095-8.

7蘇萌萌，李秀艷，王爍.感覺統合訓練對常態老齡人認知功能的影響〔J〕.中華護理雜志，2011；46(4)：385-7.

8中華神經病學會.各類腦血管疾病診斷要點〔J〕.中華神經外科雜志，1996；29(6)：279-80.

9劉中華，楊瑩，劉憶星.老年無癥狀腔隙性腦梗死患者的記憶障礙〔J〕.廣東醫學，2009；30(9)：1310-1.

10趙雅寧，王靜，陳長香，等.腦損傷患者恢復期執行功能障礙狀況的調查分析〔J〕.中華護理雜志，2010；45(3)：254-6.

11Schaaf RC，Miller LJ.Occupational therapy using a sensory integrative approach for children with developmental disabilities〔J〕.Ment Retard Dev Disabil Res Rev，2005；11(2)：145-8.

12Edwards JD，Wadley VG，Vance DE，etal.The impact of speed of processing training on cognitive and everyday performance〔J〕.Aging Ment Health，2005；9(3)：262-71.

13Bddeley A.Working memory〔J〕.Science，1992；255：556-9.

14席春華，朱幼玲，黃治飛，等.前額葉損傷患者的視空間工作記憶改變〔J〕.中華神經科志，2010；43(3)：182-5.

15張戈，王長霞，王紅，等.健康教育路徑對成年癲癇患者一般自我效能和生活質量的影響〔J〕.中華現代護理雜志，2011；17(35)：4258-60.

〔2014-11-22修回〕

(編輯杜娟)

通訊作者：李建民(1962-)，男，教授，主要從事神經康復研究。

基金項目：河北省科技廳支撐課題(20276102D)

中圖分類號〔〕R493〔

文獻標識碼〕A〔

文章編號〕1005-9202(2015)24-7208-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.24.113