亞急性甲狀腺炎誤診臨床分析

韓偉

【摘要】 目的 探討亞急性甲狀腺炎（SAT）的誤診原因， 減少誤診率。方法 回顧性分析11例被誤診的亞急性甲狀腺炎患者的臨床資料。結果 11例亞急性甲狀腺炎被誤診為上呼吸道感染4例、感染性頸部淋巴結炎3例、甲狀腺瘤2例、甲狀腺功能亢進癥（甲亢）1例、甲狀腺功能減退癥（甲減）1例。結論 亞急性甲狀腺炎早期臨床表現多樣， 無典型癥狀， 對輔助檢查結果分析片面等原因時常導致誤診， 因此懷疑亞急性甲狀腺炎應當詳細詢問病史， 仔細體格檢查， 做甲狀腺功能[血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、血清游離甲狀腺素（FT4）、促甲狀腺素（TSH）、甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）、促甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）]及甲狀腺核素顯像、甲狀腺彩超、CT等檢查， 以提高診斷率， 減少誤診。

【關鍵詞】 亞急性甲狀腺炎；誤診；上呼吸道感染；甲狀腺瘤

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.09.007

Clinical analysis of misdiagnosis of subacute thyroiditis HAN Wei. Department of Endocrinology， Henan Hebi City Peoples Hospital， Hebi 458030， China

【Abstract】 Objective To investigate misdiagnosis causes of subacute thyroiditis （SAT）， and to reduce misdiagnosis rate. Methods Clinical data of 11 misdiagnosed patients with subacute thyroiditis were retrospectively analyzed. Results The 11 patients with subacute thyroiditis were misdiagnosed as 4 cases with upper respiratory infection， 3 cases with infective cervical lymphadenitis， 2 cases with thyrophyma， 1 case with hyperthyroidism， and 1 case with hypothyroidism. Conclusion Due to various clinical manifestations and atypical symptoms of subacute thyroiditis， partial analysis of assistant examination will lead to misdiagnosis. Therefore， it is necessary for suspected patients with subacute thyroiditis to received detailed medical history inquiry， physical examination， detection of thyroid function [serum free triiodothyronine （FT3）， serum free thyroxine （FT4）， thyroid stimulating hormone （TSH）， thyroid peroxidase antibody （TPOAb）， and thyroglobulin antibodies （TgAb）]， thyroid spect imaging， thyroid color Doppler ultrasound， and CT， in order to improve diagnosis rate and reduce misdiagnosis.

【Key words】 Subacute thyroiditis； Misdiagnosis； Upper respiratory infection； Thyrophyma

亞急性肉芽組織甲狀腺炎是一種甲狀腺炎性疾病， 最早于1904年由De Quervain 描素， 又稱De Quervain 甲狀腺炎和巨細胞性甲狀腺炎。女性多見， 是和病毒感染相關的具有自限性的疾病[1]。在病程不同階段臨床表現和輔助檢查的結果呈現多變的情況下易造成誤診， 首診誤診率可達51%[2]， 一般起病原因為病毒感染。本文回顧性分析11例被誤診的亞急性甲狀腺炎患者的臨床資料， 具體報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本院2008年1月～2015年1月就診的亞急性甲狀腺炎患者35例， 均符合亞急性甲狀腺炎的診斷標準[3]：①甲狀腺腫大、疼痛與壓痛伴全身癥狀；②發病前有上呼吸道感染癥狀；③血沉增快， 血三碘甲腺原氨酸（T3）、甲狀腺素（T4）升高， 而甲狀腺攝碘率131I降低（分離現象）可確立診斷；④甲狀腺穿刺活檢有巨細胞和肉芽腫進一步支持診斷。根據其診治經過是否誤診分為誤診組（11例）和非誤診組（24例）。

1. 2 觀察分析指標 臨床表現：甲狀腺腫痛伴發熱或不發熱的典型首診臨床表現；甲狀腺無痛性腫大、頸部疼痛伴發熱的不典型首診臨床表現。實驗室檢查：血常規、血沉、C反應蛋白（CRP）、FT3、FT4、TSH、TPOAb、TgAb、甲狀腺彩超、甲狀腺細針抽吸活檢細胞學（fine needle aspiration cycology， FNAC）檢查、手術病理。

1. 3 統計學方法 采用SPSS10.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 11例患者誤診結果 11例亞急性甲狀腺炎被誤診為上呼吸道感染4例、感染性頸部淋巴結炎3例、甲狀腺瘤2例、甲亢1例、甲減1例。見表1。

2. 2 兩組臨床資料對比 誤診組平均年齡（48.59±8.87）歲， 非誤診組平均年齡（44.87±10.73）歲；誤診組男3例、女8例， 非誤診組男5例、女19例；誤診組6例（54.55%）首診癥狀不典型， 非誤診組5例（20.83%）首診癥狀不典型；誤診組白細胞（WBC）（6.07±1.94）×109/L， 非誤診組WBC（7.57±3.34）×109/L；誤診組4例行紅細胞沉降率（ESR）檢查， 結果為（79.04±19.66）mm/h；非誤診組16例行ESR檢查， 結果為（49.79±41.51）mm/h；誤診組1例行CRP檢查， 結果為（48.92±36.90）μg/ml， 非誤診組11例行CRP檢查， 結果為（60.12±67.63）μg/ml；誤診組7例行FT3檢查， 結果為（9.79±3.98）pmol/L， 非誤診組23例行FT3檢查， 結果為（9.06±4.01）pmol/L；誤診組7例行FT4檢查， 結果為（34.47±5.01）pmol/L， 非誤診組23例行FT4檢查， 結果為（39.86±4.23）pmol/L；誤診組7例行TSH檢查， 結果為（0.05±0.30）mIU/L， 非誤診組23例行TSH檢查， 結果為（0.03±0.21）mIU/L；誤診組7例行TgAb檢查， 5例陰性、2例弱陽性， 非誤診組23例行TgAb檢查， 20例陰性、3例弱陽性；誤診組7例行TPOAb檢查， 6例陰性、1例弱陽性， 非誤診組23例行TPOAb檢查， 19例陰性、3例弱陽性；誤診組1例行促甲狀腺素受體抗體（TRAb）檢查， 1例陽性， 非誤診組1例行TRAb檢查， 1例陽性。年齡、首診癥狀不典型率組間比較， 差異均具有統計學意義 （P<0.05）， 其余組間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。

2. 3 兩組檢查項目率對比 手術病理：誤診組檢查率為54.55%（6/11）， 非誤診組為0（0/24）； FNAC：誤診組檢查率為36.36%（4/11）， 非誤診組為100.00%（24/24）；甲狀腺彩超：誤診組檢查率為72.73%（8/11）， 非誤診組為100.00%（24/24）；核素顯像：誤診組檢查率為27.27%（3/11）， 非誤診組為100.00%（24/24）；ESR：誤診組檢查率為36.36% （4/11）， 非誤診組為66.67%（16/24）；CRP：誤診組檢查率為9.09%（1/11）， 非誤診組為45.83% （11/24）；TgAb、TPOAb：誤診組檢查率為63.64%（7/11）， 非誤診組為95.83%（23/24）；TSH、FT3、FT4：誤診組檢查率為63.64%（7/11）， 非誤診組為95.83%（23/24）。手術病理、FNAC、甲狀腺超聲、核素顯像、CRP、甲狀腺TgAb、TPOAb、TSH、FT3、FT4組間比較， 差異均具有統計學意義（P<0.05）， ESR組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。

3 討論

亞急性甲狀腺炎多見于30～50歲女性， 發病前2周常有病毒感染病史[4]。發病原因尚不明確， 多數認為本病與病毒感染引起的自身免疫紊亂有關[5]。血液中可見柯薩奇病毒、流感病毒、腺病毒抗體[6]。典型亞急性甲狀腺炎臨床可分為4期， 甲狀腺功能亢進期、過渡期、甲狀腺功能減低期和恢復期?；颊咴诓煌瑫r期臨床表現多樣性容易誤診。亞急性甲狀腺炎濾泡上皮破壞造成甲狀腺激素釋放入血， T3、T4增高， 反饋抑制TSH水平， 出現一過性甲亢臨床表現[1]， 此時應詳細詢問病史， 仔細體格檢查， 必須做相應輔助檢查， 甲狀腺功能測定， 結合甲狀腺攝碘率131I降低（分離現象）， 才能鑒別診斷亞急性甲狀腺炎， 不至于誤診。甲狀腺彩超可發現微小結節， 但不能分型鑒別良惡性， 特異性差， 對于頸前腫塊經激素治療無效者， 必須結合FNAC或外科手術病理切片明確是否有多核巨細胞或肉芽腫改變， 來確診亞急性甲狀腺炎。

發熱、頭痛、咽痛、四肢肌肉酸痛， 體檢只重視咽部紅腫， 扁桃體是否腫大， 而忽視甲狀腺是否腫大。本研究誤診組誤診為上呼吸道感染4例， 均未觸診甲狀腺， 未做甲狀腺相關輔助檢查， 應用抗生素無效。亞急性甲狀腺炎常被誤診為上呼吸道感染而應用抗生素延誤病情[7]。頸部疼痛淋巴結腫大， 發熱， 向耳后放射痛， 應用抗生素無效， 糖皮質激素有效， 本次誤診為頸部淋巴結炎3例。所以長期發熱抗生素療效差， 應考慮亞急性甲狀腺炎， 同時應進行仔細查體， 應對甲狀腺觸診不要漏診甲狀腺。此外將亞急性甲狀腺炎考慮為不明原因發熱的鑒別診斷之一符合臨床實際[8]。甲狀腺腫大、疼痛、質地硬， 甲狀腺彩超囊性結節， 掃描結果冷結節， 本次被誤診為甲狀腺瘤2例， 部分甲狀腺瘤患者有囊內出血， 表現為甲狀腺疼痛， 故應通過甲狀腺細針抽吸活檢細胞學病理學切片診斷。多汗、心悸、煩躁、消瘦， 紅細胞沉降率增快， 有高代謝綜合征表現， 應仔細觀察甲狀腺功能T3、T4、FT3、FT4、TSH、TgAb、TPOAb動態變化很重要， 亞急性甲狀腺炎患者早期可出現FT3、FT4升高， TSH減低， 一定要體檢甲狀腺， 做甲狀腺超聲、甲狀腺攝碘率等相關檢查， 不要忽略了FT3、FT4升高， 與攝131I降低呈分離現象， 且甲狀腺抗體低度不高， 本次誤診組由于未動態觀察甲功， 未做甲狀腺超聲等相關檢查導致誤診為甲亢1例。1例患者有乏力、困倦、食欲減退， 甲狀腺功能FT3、 FT4呈一過性降低， 但未仔細詢問病史， 患者既往3周前有發熱、流涕、無力癥狀， 忽略上感病史， 未定期復查FT3、FT4、TSH變化誤診為甲減1例。

綜上所述， 要加強亞急性甲狀腺炎的認識， 加強與非內分泌科醫生在臨床工作中的交流， 加強醫學知識學習， 理論聯系實際， 充分認識亞急性甲狀腺炎臨床表現多樣性， 診斷思路不能局限于本專業常見病， 避免以偏概全， 同時應熟知各項輔助檢查優缺點， 合理選擇正確判斷才能診斷亞急性甲狀腺炎， 避免誤診漏診及患者不必要的經濟負擔。

參考文獻

[1] 母義明， 陸菊明， 潘長玉.解放軍總醫院臨床內分泌代謝病學. 北京：人民軍醫出版社， 2014：290-291.

[2] 梁東強.亞急性甲狀腺炎42例臨床分析.中國當代醫藥， 2011， 18（6）：177.

[3] 王吉耀， 廖二元， 黃從新， 等.內科學.第2版. 北京：人民衛生出版社， 2010：960-963.

[4] Fatourechi V， Aniszewski JP， Fatourechi GZ， et al. Clinical features and outcome of subacute thyroiditis in an incidence cohort： Olmsted County， Minnesota， study. J Clin Endocrinol Metab， 2003， 88（5）：2100-2105.

[5] Kojima M， Nakamura S， Oyama F， et al. Cellular composition of subacute thyroiditis. An immunohistochemical study of six cases.Pathol Res Pract， 2002， 198（12）：833-837.

[6] 岳權， 吳志香.中西醫關于亞急性甲狀腺炎病機制的探討.遼寧中醫藥大學學報， 2010， 12（6）：94-95.

[7] 丁朝暉， 石樹榮， 嚴冬梅.亞急性甲狀腺炎誤診為上呼吸道感染.臨床誤診誤治， 2012， 25（6）：19-20.

[8] Weiss BM， Hepburn MJ， Mong DP， et al. Subacute thyroiditis manifesting as fever of unknown origin. South Med J， 2000， 93（9）： 926-929.

[收稿日期：2015-11-16]