現階段電子病歷問題的探討及改革

呂琳

摘要：通過對現階段電子病歷所凸顯出來的問題進行探討，在病歷書寫、法律效率、傳輸和存儲的安全性等方面進行分析，根據衛生部電子病歷系統功能應用水平等級為標準，結合醫院實際工作需要提出改革趨勢，為電子病歷在法律效力、臨床輔助決策、質控管理等方面進行標準化、結構化、集成化的完善；為今后醫療數據的挖掘，構建區域醫療奠定基礎。

關鍵詞：電子病歷；問題探討；發展

中圖分類號：TP311 文獻標識碼：A 文章編號：1009-3044（2016）12-0298-02

Abstract： Based on the discussion of current electronic medical record problems， which have been highlighted， analysing the medical record， legal efficiency， transmission， and storage security. Combining electronic medical record system application standard of Health Ministry with hospital practical experiences to put forward the reform trend， which improves the standardization， structuralization and integration of medical record regarding the aspects of legal effects， clinical accessorial decision system and quality management， and also lays foundation forthe future exploration of medical data and the regional health system.

Key words： electronic medical record； discussion of problems； development

靖江市中醫院是一所三級乙等綜合性醫院，目前實施電子病歷四年有余，雖然這一改革在醫院日常工作中已經有條不紊，但工作中遇到的問題與系統運作的局限性，也隨著使用而日益凸顯，現在就這一問題進行粗淺的探索，以便于今后在電子病歷工作中的改革及完善。

1 什么是電子病歷

電子病歷EMR（Electronic Medical Record）也叫計算機化的病案系統或稱基于計算機的患者記錄【1】，2010年4月30日由國家中醫藥管理局制定頒布的《中醫電子病歷基本規范（試行）》中第一章第三條指出“電子病歷是指醫務人員在醫療活動中，使用醫療機構信息系統生成的文字、符號、圖表、圖形、數據、影像等數字化信息，并能實現存儲、管理、傳輸和重現的醫療記錄，是病歷的一種記錄形式。使用文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，不屬于本規范所稱的電子病歷?！庇纱丝梢?，電子病歷所記錄的內容不再是分散的、獨立的、靜止的，而是關聯的、可追溯的、動態的醫療信息的集合。

2 現階段問題的探討

2.1 濫用模板，導致病歷質量下降

創建電子病歷模板的初衷，是為了標準和規范醫務人員書寫電子病歷的格式，減少書寫時間，實際工作中，有些醫務人員為了快速寫出病歷，根據病種大類調用病歷模板，造成同一病種的不同病人其現病史、病例分析、擬診討論、診療計劃等幾乎一致，使病歷流于形式缺乏嚴肅性，病歷的教學和科研價值降低；同時，盲目復制使病歷中內容重復或者內容前后矛盾，更為多見的是同一病種由于個體差異，其臨床表現、體征以及對藥物的反應和預后是不盡相同的，如果千篇一律，易導致診治失誤?！?】

2.2“舉證責任倒置”，醫院佐證困難

根據最高人民法院 2001年12月21日頒布的《關于民事訴訟證據的若干規定》第四條第八款規定：“因醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任?！?這也就是我們常說的舉證責任倒置。病歷是反映患者病情發生、病情發展及醫療機構實施治療情況的臨床記錄，是最重要的舉證材料之一?，F在電子病歷，是以一種特殊的文件格式存儲于服務器上，雖然這種格式進行了加密轉換，但一定級別的系統管理員可以登錄服務器修改病歷，且不留任何痕跡，隨著國民法律及科學信息意識的增強，如果病人對病歷的真實性和完整性提出疑問，醫方用自身的規章制度來自證清白，則顯得“蒼白無力”，醫院拿不出證據佐證，則會處于被動狀態，雙方就圍繞電子病歷的真實完整性將會引發更多的醫療糾紛。

2.3 病歷安全性，存儲過程及環境堪憂

2.3.1 身份驗證方式簡單

目前我院電子病歷系統內嵌于住院醫生站，在身份驗證機制方面采用的是用戶名/密碼的方式進行身份認證，部分醫務人員缺乏保密意識，密碼形同虛設，主要表現在密碼設置簡單、工作站不及時退出等，以至發生問題時互相推諉，無法徹底溯源，這不僅要從技術層面進行控制，同時也要求醫生自我保護意識的提高。

2.3.2 傳輸存儲環境隱患

傳統電子病歷存儲會隨著時間或貯存環境的影響出現蟲蛀、磨損、字跡變淡等問題，電子病歷雖可避免上述問題，但存儲環境安全、硬件問題等方面亦不容小覷，我院雖采用切斷外網和U盤等與內網聯系的物理隔離方式，理論上是可以達到隔離效果，但隨著醫療活動的開展，遠程醫療、區域居民信息監控、藥品信息安全等一系列實時上報，開放端口增加，網絡威脅也隨之增加。

2.3.3 病人隱私信息保護

電子病歷不僅作為患者就診信息的記錄，也是患者的隱私信息；醫院有義務保護患者隱私，病人在入院后會輾轉于醫院各個科室發生醫療行為，而患者在就診過程中主要關心病情治療情況而忽略了信息保護，隨著國民隱私保密意識的提高，患者信息保護也將是醫院需要引起重視的部分，在規章制度無法觸及的層面，醫院不僅要對醫護人員加強教育，技術手段上亦要對各個科室所開放的病人信息進行權限瀏覽設置，這就要求軟件在設計初期和升級中就應考慮到對病人信息權限開放程度的劃分。

3現階段電子病歷問題的對策及改革趨勢

3.1 提高電子病歷的公信力

2005年4月1日，《中華人民共和國電子簽名法》的頒布在法律層面明確了電子簽名的效力【3】，為解決電子病歷與紙質病歷是否具有同等法律效力的問題，消除醫患雙方對電子病歷法律效力的質疑，降低醫療機構的法律風險可引用目前較為成熟的CA認證，由權威的第三方機構向醫護人員頒發唯一的數字證書，在每個環節上采用“可信數字身份+數字簽名+時間戳”來記錄“時間、地點、事件、人物”等元素，做到”何時何地何人何事”的溯源，以提高電子病歷的公信力.

3.2建立第三方監管平臺

當電子病歷完成后交由第三方存儲管理，不僅有利于防止電子病歷被篡改或刪除，充分維護了患者的知情權和切身利益，同時， 建立第三方存存儲監管機構有利于病歷的保存，避免電子病歷的信息因各種意外事故造成的丟失、 泄密等安全問題。[4]

3.3 加強院內三級質控體系，規范監督流程

通過病歷質控軟件可以很好的監控全院病歷書寫情況，及時、全面的發現和糾正病歷中的問題，減少和避免醫療事故、差錯和糾紛的產生，通過病人入院后各個時間點，如醫囑執行情況、模板屬性等進行判斷；形成自動化監控體系，對超時病歷、有問題的病歷及時通知臨床醫生；另外，建立獎懲機制，質控科室每月對全院電子病歷問題進行點評，并組織人員根據實際情況討論解決措施和獎懲意見。

3.4 發揮中醫電子病歷特色

中醫治病采用“四診合參”的原理，即望、聞、問、切的中醫辨證論治手段來溯本求源，發病節氣、病灶位置及性質等可根據需要制作成控件，如脈診，常用脈象有浮、沉、滑、澀、虛、實、緩、弱、結、弦等，醫師在使用的時候只需要點擊控件進行勾選，既能標準臨床記錄，又能簡化書寫流程，同時通過電子控件完整而正確地記錄信息，更有利于今后醫院在中醫辨證施治方面的數據挖掘和臨床經驗的積累。

4結束語

電子病歷是現代化醫院信息管理的重要標志， 合理利用電子病歷系統有助于規范病案管理， 同時可加強監督醫療質量管理，穩步提升醫療服務質量， 為保證電子病歷持續穩定的發展，需要國家從政策和法律等方面進行宏觀調控，為將來實現區域醫療信息系統建設奠定扎實的基礎。

參考文獻：

[1] 陳麗欣，張榮霞，劉燕超.電子病歷的現狀及發展[J].中國誤診學雜志，2009，9（10）：2285-2286.

[2] 徐昕卓，胡建方.電子病歷存在的問題探討[J].中國中醫藥現代遠程教育，2013：141-142.

[3] 王桂榕，劉茜.數字簽名技術在電子病歷中的應用[J].中國數字醫學，2008，3（3）：37-39.

[4] 王博，劉丕楠.電子病歷臨床應用中存在的問題與對策[J].中國醫院管理，2013（33）：71-72.