經肛門顯微內鏡治療直腸腫瘤的臨床觀察*

郭文濤　劉曉彬　李一兵　邢國良　黃曉東　曾智輝　劉付英聰　胡立群

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經肛門顯微內鏡治療直腸腫瘤的臨床觀察*

郭文濤①劉曉彬①李一兵①邢國良①黃曉東①曾智輝①劉付英聰①胡立群①

【摘要】目的：探討經肛門顯微內鏡治療直腸腫瘤的臨床療效及安全性。方法：選取2013年4月-2015年4月本院收治的直腸腫瘤患者79例作為研究對象，按照手術方式不同分為對照組39例和觀察組40例，對照組接受腹腔鏡Dixon術治療，觀察組接受經肛門顯微內鏡手術治療。比較兩組的手術持續時間、術中出血量、術后排便時間、住院時間、術后近期并發癥與遠期結局。結果：觀察組手術持續時間、術中出血量、術后排便時間及住院時間均明顯低于對照組，比較差異均有統計學意義（P＜0.05）；觀察組術后近期并發癥發生率為7.5%，明顯低于對照組的25.6%，比較差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組術后半年隨訪直腸癌復發率與轉移率比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。結論：經肛門顯微內鏡術治療直腸腫瘤具有較好的臨床療效，創傷小且安全性高，手術操作簡便，值得臨床推廣。

【關鍵詞】經肛門顯微內鏡手術；腹腔鏡Dixon術；直腸腫瘤；可行性；安全性

（FTWS201246）

①廣東省深圳市第四人民醫院肛腸分院廣東深圳518031

First-author’s address：Anorectal Branch of the Fourth People’s Hospital of Shenzhen City，Shenzhen 518031，China

直腸癌是消化系統發病率較高的腫瘤之一，發生率約為36/10萬，僅次于胃癌與食管癌［1］。直腸癌病理分型主要包括腫塊型、浸潤型及潰瘍型，診斷主要依靠臨床病史、體格檢查及內鏡。目前臨床治療直腸腫瘤主要依靠外科手術治療，惡性腫瘤者配合化療或放療［2］。外科手術治療直腸癌包括局部切除術與直腸根治術，近年來隨著社會-生物-心理醫學模式不斷發展，為了進一步改善患者治療后生活質量，手術應盡可能的保留患者自主排便、排尿及性功能［3］。隨著微創外科的不斷進步，近年來結腸鏡下腫瘤切除術、經肛門顯微內鏡手術及腹腔鏡手術等運用較廣泛［4］。本研究旨在比較研究經腹直腸癌切除術與經肛門顯微內鏡術治療直腸腫瘤，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2013年4月-2015年4月本院收治的直腸腫瘤患者79例作為研究對象，按照手術方式不同分為對照組39例和觀察組40例。對照組中男21例，女18例；年齡45～63歲，平均（57.32±3.14）歲；黏液腺癌19例，管狀腺癌20例；術后病理Dukes分期A期19例，B期11例，C期9例；腫塊下緣距肛緣平均（8.63±3.14）cm；腫瘤平均直徑（2.34±0.34）cm。觀察組中男23例，女17例；年齡41～62歲，平均（56.13±3.22）歲；黏液腺癌22例，管狀腺癌18例；術后病理Dukes分期A 期16例，B期12例，C期12例；腫塊下緣距肛緣平均（8.34±3.01）cm；腫瘤平均直徑（2.45±0.21）cm。兩組患者在性別、年齡、病例類型、臨床分期等方面比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2納排標準納入標準：（1）患者臨床病史、體格檢查、內鏡與病理檢查等輔助檢查符合直腸腫瘤診斷標準；（2）年齡18～65周歲；（3）直腸腫瘤距離肛緣5～22cm，處于特殊直腸鏡可到達的范圍內。排除標準：（1）多發直腸腫瘤或遠處轉移者；（2）合并嚴重心、肝、腎等重要臟器功能不全不能耐受外科手術治療者；（3）不愿簽署研究知情同意書者［5］。

1.3方法（1）對照組接受腹腔鏡Dixon手術，具體方法為：患者取膀胱截石位，采用全身麻醉，麻醉效果滿意后，選擇臍孔作為穿刺孔，充入二氧化碳造成人工氣腹，二氧化碳壓力維持在13mmHg左右，分別于左右麥氏點及左下腹臍恥連線中點置入12、5、5mm操作孔，切開右側乙狀結腸系膜，沿著腸系膜血管清掃淋巴，并高位夾斷腸系膜血管，隨后分離左側乙狀結腸系膜至腹膜反折并高位夾斷腸系膜血管，操作過程中注意保護左右側輸尿管。在骶骨胛水平位置使用超聲刀分離出骶前間隙，沿著腹膜反折向下直至直腸前壁，在距離直腸腫瘤下緣約5cm處環形分離直腸系膜，使用線性切割器環形切割腫瘤下緣2～3cm的腸管，于左下腹將操作孔擴大至4cm后取出腸管，于腫瘤上緣10cm左右切斷乙狀結腸，隨后使用吻合器釘座縫合，手術結束后使用生理鹽水沖洗腹腔，于盆腔低位放置引流管。（2）觀察組接受經肛門顯微內鏡術治療，具體操作為：依據患者直腸腫瘤具體位置選擇合適的體位，若腫瘤位于直腸后壁，則患者選擇膀胱截石位；若位于前壁，則選擇俯臥位；若位于左側或右側，則患者保持左側臥位或右側臥位。麻醉方式選擇全身麻醉，麻醉效果滿意后，術者動作輕柔的伸入兩指進行擴肛，隨后置入潤滑的直腸鏡，使用直腸鏡觀察直腸內壁，待找尋到直腸腫瘤后固定直腸鏡。隨后將雙目鏡與電視鏡置入，充入二氧化碳，二氧化碳壓力控制為12～15mmHg，隨后將針形電刀等操作器通過后面板插入直腸。手術切除依據無瘤原則，切除病灶后術中送病理檢查，若為良性腫瘤，則于病灶周圍0.5cm進行切除，同時電刀切除時深度控制在黏膜下層或淺肌層；若病理結果顯示為惡性，則于病灶周圍1.0cm進行切除，電刀切除深度應至腸壁外脂肪層或全層切除。手術切除步驟應遵循由左至右，由淺至深，病灶切除后縫合直腸創面。

1.4觀察指標觀察并比較兩組的手術持續時間、術中出血量、術后排便時間及住院時間、術后近期并發癥及遠期隨訪結果。其中術后近期并發癥包括：吻合口瘺、直腸狹窄、尿道損傷、大便失禁、粘連性腸梗阻［6-7］?；颊咝g后6個月至本院進行隨訪，隨訪復查胸片、腹部CT及MRI以明確腫瘤有無遠處轉移或復發。

1.5統計學處理采用SPSS19.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x-±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，比較采用X2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組手術一般情況比較觀察組手術持續時間、術中出血量、術后排便時間及住院時間均明顯低于對照組，兩組比較差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1　兩組手術一般情況比較（±s）

表1　兩組手術一般情況比較（±s）

住院時間（d）組別　　手術持續時間（min）術中出血量（mL）術后排便時間（d）對照組（n=39）143.25±32.14 83.24±13.24 4.23±1.23　8.46±2.01觀察組（n=40）83.24±12.45 34.12±11.45 2.14±0.78　4.53±2.35 t值　10.8908　17.6190　8.9937　7.9946 P值　?。?.05　?。?.05　?。?.05　?。?.05

2.2兩組術后近期并發癥比較觀察組術后近期并發癥發生率為7.5%，明顯低于對照組的25.6%，比較差異有統計學意義（X2=4.7270，P＜0.05），見表2。

表2　兩組術后近期并發癥比較　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　例（%）

2.3兩組遠期隨訪結果比較兩組患者均完成半年隨訪，隨訪過程中均無患者死亡，觀察組復發2例，對照組復發3例，比較差異無統計學意義（X2=0.2414，P＞0.05）；觀察組轉移1例，對照組無轉移，比較差異無統計學意義（X2=0.9875，P＞0.05）。

3　討論

直腸癌作為消化系統發病率較高的惡性腫瘤之一，發生率僅次于胃癌與食管癌，目前治療直腸癌臨床多采用多方面綜合治療，具體包括手術切除、放化療、基因及生物治療等措施，外科手術切除仍是治療直腸癌及直腸腫物的主要方法。目前臨床手術切除直腸癌有多種方法，運用較廣泛的是局部切除術、腹腔鏡手術、結直腸鏡手術及鏡下圈套術等方法［8］。局部切除術及部分軟鏡局部切除術雖然具有創傷性較小的優勢，但對于瘤體體積較大、位置較深或浸潤層次多的直腸癌效果往往不佳，具有較高的復發率與轉移率。外科手術方法按照直腸癌手術入路不同，分為經骶、肛門、括約肌局部切除術與腹部根治術［9］。

本文研究經肛門顯微內鏡手術與腹腔鏡Dixon術治療直腸腫瘤的臨床療效，結果發現，觀察組患者手術持續時間、術中出血量、術后排便時間、住院時間均明顯低于對照組，比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。經肛門顯微內鏡手術自德國醫生Buess與Mentges1980年首次研發后，隨著微創外科技術的進步，經肛門顯微內鏡手術得到了不斷地改進與發展。經肛門顯微內鏡手術結合了結直腸鏡與腹腔鏡的優勢，通過一種特殊設計的直腸鏡，將視覺系統與二氧化碳壓力系統相結合，一般直腸鏡長度為12、20cm兩種型號，手術中確定病灶位置后可固定于手術臺上，直腸鏡面板上有若干個操作孔，手術操作器械如組織鉗、電刀、剪刀可通過操作孔在電視鏡觀察下進行手術操作，同時人工充入二氧化碳，將直腸充分擴張暴露直腸癌病灶便于手術操作［10-12］。相對于傳統局部切除術治療，經肛門顯微內鏡治療具有可視范圍大、操作方便的優勢，同時對腫塊下緣距肛緣5～22cm的病灶都可切除［13］。腹腔鏡下Dixon手術作為近年來使用較廣泛的治療直腸腫瘤的微創手術之一，降低了傳統開腹Dixon術對患者的創傷性，但由于腹腔鏡Dixon術由腹部入路，首先將乙狀結腸系膜血管結扎，隨后依據直腸病灶進行局部腸段切除，手術操作繁瑣且易出現吻合口瘺、輸尿管損傷等并發癥。本研究結果發現，對照組并發癥發生率為25.6%，明顯高于觀察組的7.5%，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。這是由于腹腔鏡操作自腹部入路易受到腸管的影響，同時結扎乙狀結腸系膜血管時易損傷輸尿管。有研究報道，腹腔鏡Dixon手術與開腹Dixon手術對直腸癌遠期復發率及轉移率無明顯統計學差異，且直腸癌復發原因與手術操作過程中導致的腫瘤細胞盆腔種植有關［14-15］。本研究術后6個月隨訪發現兩組直腸癌復發率與轉移率比較差異無統計學意義（P＞0.05），可能與樣本量較小、隨訪時間較短有關。

經肛門顯微內鏡治療與腹腔鏡治療各有優勢，具體表現為：（1）經肛門顯微內鏡治療操作僅需1人即可操作，但腹腔鏡Dixon術操作至少需要2人；（2）腹腔鏡Dixon手術操作范圍廣泛，可以較有效地清除直腸周圍淋巴結，而經肛門顯微內鏡治療無法做到清除直腸周圍淋巴結，但腹腔鏡對于中低位直腸癌切除有一定的困難；（3）腹腔鏡Dixon手術發展時間較經肛門顯微內鏡治療長，較為被醫務人員所接受，操作治療有嚴格、標準的診療規范，而經肛門顯微內鏡治療發展起步較晚，手術操作器械昂貴，推廣不廣泛，缺乏相關研究培訓；（4）經肛門顯微內鏡治療由于局部切除病灶，較大可能的保留了患者直腸自助排便功能，術后患者排便功能恢復較快，不易造成粘連性腸梗阻、直腸狹窄等并發癥［15-17］。美國國立綜合癌癥網絡（National ComprehensiveCancerNetwork，NCCN）提出的經肛門直腸局部切除術的指征為：直腸癌處于早期即T1N0，直腸腫瘤直徑≤3cm，無遠處轉移且切緣陰性可通過肛門進行局部切除。本研究選擇樣本直腸平均直徑為（2.45±0.21）cm，且無遠處轉移，符合NCCN制定的標準［18-21］。

綜上所述，經肛門顯微內鏡手術綜合了內鏡、腹腔鏡及微創三種技術于一身，能夠完成局部切除術不能完成的高位直腸局部病灶切除，且同樣適用于對中低位直腸癌切除有一定困難的腹腔鏡Dixon術不能完成的操作，術后近期并發癥發生率較低，安全可靠。但本研究樣本量較小，隨訪時間較短，經肛門顯微內鏡治療的遠期療效仍須大樣本、多中心、長期的研究。

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Clinical Observation in the Treatment of Rectal Cancer by Anus Micro Endoscope

GUO Wen-tao，LIU Xiao-bin，LI Yi-bing，et al.
Medical Innovation of China，2016，13（13）：013-016

【Abstract】Objective：Toinvestigatetheclinicalefficacyandsafetyinthetreatmentofrectalcancerby anusmicroendoscope.Method：Atotalof79patientswithrectaltumorwereselectedfromApril2013toApril2015 inourhospitalastheresearchobjects，theyweredividedintothecontrolgroupof39casesandtheobservation groupof40casesaccordingtothedifferentoperationmethods.ThecontrolgroupwasgivenlaparoscopicDixontreatmentandtheobservationgroupwasgivenendoscopicmicrosurgerytreatment.Thedurationofoperation，amountofbleeding，postoperationdefecationtime，hospitalizationtime，therecentincidencerateofpostoperative complicationsandlong-termoutcomeoftwogroupswerecompared.Result：Thedurationofoperation，amountof bleeding，defecationtimeandhospitalizationtimeintheobservationgroupweresignificantlylowerthanthecontrol group，thedifferenceswerestatisticallysignificant（P＜0.05）.Theincidencerateofpostoperativecomplications intheobservationgroupwas7.5%，whichwassignificantlylowerthan25.6%ofthecontrolgroup，thedifference wasstatisticallysignificant（P＜0.05）.Therewasnosignificantdifferenceintherectalcancerrecurrencerateand metastasisrateoftwogroupsaftersixmonthsfollow-up（P＞0.05）.Conclusion：TheAnusMicroEndoscopehas goodclinicalcurativeeffect，smalltrauma，highsafetyandeasytooperate，whichisworthyofclinicalpromotion.

【Key words】Transanalendoscopicmicrosurgery；LaparoscopicDixon；Rectaltumor；Feasibility；Safety

*基金項目：深圳市福田區衛生公益性科研項目

通信作者：郭文濤

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.13.004

收稿日期：（2015-12-30）（本文編輯：李穎）