降鈣素原對指導重癥手足口病使用抗生素的價值*

李俊鵬　李雄

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降鈣素原對指導重癥手足口病使用抗生素的價值*

李俊鵬①李雄①

【摘要】目的：分析重癥手足口病伴有神經系統損傷患兒降鈣素原檢查結果，為早期識別危重癥手足口病患兒提供指導。方法：回顧性分析2015年4-8月桂林醫學院附屬醫院兒科92例伴有神經系統癥狀重癥手足口病患兒的一般臨床資料和降鈣素原檢查測定數據，選取PCT＜0.5ng/mL者58例為對照組，采用常規治療；選取PCT≥0.5ng/mL者34例為試驗組，在常規治療的基礎上，加用抗生素治療，療程3d左右，比較兩組的臨床療效。結果：試驗組與對照組相比，發熱、驚跳、外周血白細胞數等癥狀明顯好轉，病程顯著縮短，兩組比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論：血清降鈣素原對指導重癥手足口病早期應用抗生素有重要的作用，明顯提高了對重癥手足口病早期的識別及處理，大大地增加了重癥手足口病早期治愈率，降低了致殘率及死亡率。

【關鍵詞】手足口??；降鈣素原；重癥；抗生素

①桂林醫學院附屬醫院廣西桂林541001

First-auther’s adderss：Affiliated Hospital of Guilin Medical College，Guilin 541001，China

手足口?。℉and，footandmouthdisease，HFMD）是一種高傳染性疾病，兒童是最易感的人群，其臨床常見癥狀包括發熱、皮疹、口腔皰疹。已有研究證實EV71和CA16是主要的致病菌，并且公認EV71C4亞型占主導地位［1］?；純捍蠖鄶登闆r下1周內完全恢復，少數出現腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、神經源性肺水、循環障礙，甚至死亡，死亡的主要原因是嚴重的腦干腦炎和神經性肺水腫［1］。疾病進展很快，早期診斷困難，目前尚無針對性的疫苗或者抗病毒藥物。因此，早期發現及早期干預對于重癥手足口病合并細菌感染加速惡化具有臨床意義。研究表明降鈣素原（PCT）對于鑒別細菌感染的特異性和敏感性均高于C-反應蛋白（CRP）及白細胞計數（WBC）［2］。本文研究分析了PCT為重癥手足口病伴神經系統損傷患兒進行早期指導使用抗生素提供線索，評價其指導臨床早期使用抗生素的意義。

1　資料與方法

1.1一般資料本組92例重癥手足口病伴神經系統損傷患兒均為2015年4月1日-8月31日本院兒科病區住院，其中男50例，女42例，男女比例1.19∶1；63例來自農村，占68.5%；年齡5個月～7歲，平均1.96歲；其中5個月～1歲21例，1～3歲62例，3歲以上9例。所有病例均符合《手足口病診療指南（2010年版）》中重癥手足口病伴神經系統臨床表現，其中伴有高熱者83例，嘔吐者26例，伴有驚跳者69例，伴有肢體抖動者76例，已征得患兒家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2診斷標準符合《手足口病診療指南（2010年版）》，分期標準參照《腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識（2011年版）》［3-4］。

1.3納入標準符合重癥手足口病的診斷標準；年齡5個月～7歲。

1.4方法所有患兒入院時抽取空腹靜脈血3mL離心，采用全自動免疫分析儀檢測血清PCT水平，操作方法參照說明書。選取PCT＜0.5ng/mL者58例為對照組，采用常規治療：（1）給予重癥監護，監測患兒生命體征、微量血糖、末梢循環、尿量、X線胸片檢查；（2）降顱內壓減輕腦水腫，應用甘露醇注射液2.5～5.0mL/（kg·次），4～6h/次，依據病情調整用量及間隔時間，適當靜脈注射呋塞米0.5～1.0mg/（kg·次）；（3）靜脈應用甲潑尼龍琥珀酸鈉1.0～20.0mg/（kg·d），連用2～3d，漸減量，總療程一般不超過5d，同時使用保護胃腸道藥物（奧美拉唑或泮托拉唑）；（4）靜脈用免疫球蛋白1.0～2.0g/kg，分2.0～5.0d用；（5）米力農0.25～0.75μg/（kg·min），血壓降低時停用并酌情改用多巴胺2.5～5μg/（kg·min）；（6）抗感染治療，給予利巴韋林靜脈滴注或者熱毒寧靜脈滴注；（7）根據動脈血氣分析結果，必要時給予機械通氣。本組病例中，4例行氣管插管呼吸機機械通氣，呼吸機機械通氣原因：肺水腫、肺出血、中樞性呼吸衰竭、頑固性休克液體復蘇效果不佳。肺水腫、肺出血時，呼吸機初始參數PEEP8～15cmH2O，根據病情逐漸下調；（8）血糖＞13.0mmol/L時，使用胰島素控制血糖；（9）部分血壓增高者酌情肌注利血平，0.07mg/（kg·次），最大量＜1.00mg/次；（10）物理降溫或退熱藥物降溫、鎮靜、加強基礎護理，統計24h液體出入量等［5］。選取PCT≥0.5ng/mL者為34例試驗組，在上述常規治療的基礎上，加用抗生素治療，療程3d左右。

1.5統計學處理使用SPSS18.0統計軟件進行數據分析，計數資料采用X2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

兩組患兒的臨床癥狀均得到不同程度地緩解，對于PCT≥0.5ng/mL的手足口病患兒及時使用抗生素3d后，其發熱、驚跳、外周血白細胞升高等癥狀明顯好轉，病程顯著縮短。兩組的發熱、驚跳、血糖偏高、外周血白細胞數升高例數比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1　兩組的臨床癥狀比較　　　　　　　　 例

3　討論

手足口病主要是由小RNA病毒科、腸道病毒屬腸道病毒引起，已有研究證實EV71和CA16是主要的致病菌，并且公認EV71C4亞型占主導地位，一般人群均對EV71易感，尤其以5歲以下兒童多見，3歲以下兒童更容易受到感染，重癥病例可發生嚴重神經系統癥狀和/或死亡［5-6］。本院2015年4-8月住院病例表明：大多數情況下，手足口病發生于學齡期兒童，其中臨床上以≤3歲最多見，這與Zhang等［7］和Xie等［8］研究結果一致。手足口病的病原菌主要包括EV71、CA16和其他血清型的EV（Echovirus），而EV71感染可引起重癥手足口病，甚至死亡，其主要死因為腦干腦炎和神經源性肺水腫［9］。自2008年安徽阜陽爆發手足口病以來，全國發病例數逐年上升，而EV71重癥感染例數及其死亡例數所占比例也較高，分別為2008年的81.6%及95.3%，2009年的80.6%及92.8%［10］。EV71所致急性肺水腫確切發病機制尚不清楚，有研究發現在EV71感染并發肺水腫患者的血清中可測出明顯高于正常水平的兒茶酚胺類物質［11］。造成兒茶酚胺類大量釋放的原因與EV71直接侵犯腦干下部的血管舒縮中樞和呼吸中樞，累及腦干網狀結構、脊髓灰質和延髓孤束核有關［12］。兒茶酚胺引起肺水腫的機制可能為：（1）使小動脈收縮，大量血液進入肺循環，肺靜脈壓增高，同時血流沖擊造成血管內皮損傷，液體甚至紅細胞漏出，形成肺水腫、肺出血；（2）兒茶酚胺作用于心臟使心肌收縮力增強，導致體循環血量增加，同時大量兒茶酚胺產生心肌損害，最終形成左心衰，加重肺水腫；（3）兒茶酚胺可激活一氧化氮合成酶，一氧化氮可增加氧自由基，使肺的毛細血管通透性增加，進一步加重肺水腫［13-15］。

降鈣素原是降鈣素的前體，由甲狀腺C細胞合成，當細胞感染產生炎性介質或內毒素時將生成PCT［16］。目前，PCT已經在世界各地作為敗血癥的生物標志物，其對預測機體細菌性炎癥的敏感性和特異性比CRP高［17］。此外，高濃度的PCT對嚴重膿毒血癥和感染性休克具有積極預測價值，并能辨別病毒感染和細菌感染［18］。PCT水平的高低與細菌感染嚴重程度及細菌載量有直接聯系，有助于決定開始使用或持續使用抗生素治療，這對于重癥手足口病合并細菌感染使用抗生素的時機具有指導作用。Limper等［19］研究發現，細菌感染健康人體時，血清PCT水平在4h內上升，6h后達高峰，高峰維持8～24h，而CRP水平增加比PCT晚4h。在病毒感染、器官移植或自身免疫性疾病等非感染性患者中PCT水平變化不大或接近正常。因此，PCT有利于提示早期細菌感染，故可以用于指導重癥手足口病早期應用抗生素。

本文研究92例重癥手足口伴神經系統癥狀患兒，外周血PCT分析結果顯示：試驗組患兒（PCT≥0.5ng/mL）在常規治療的基礎上加用抗生素，其發熱、驚跳、外周血白細胞升高等癥狀較對照組（PCT＜0.5ng/mL）明顯好轉，病程顯著縮短，兩組比較差異均有統計學意義（P＜0.05），其可有效控制病情變化，縮短病程。說明當PCT水平增高到一定程度時，患兒符合聯合應用抗生素和抗病毒藥物治療的適用指證，正確指導臨床合理應用藥物有助于避免患兒病情加重，采用抗感染和抗病毒治療措施有助于抑制炎癥反應，控制病情加重，改善患兒臨床癥狀。綜上所述，血清降鈣素原（PCT）對指導重癥手足口病早期應用抗生素有著重要的作用，監測血清PCT有助于判斷手足口病患兒病情嚴重程度，明顯提高了對重癥手足口病早期的識別及處理，對伴有PCT短期內明顯升高的患兒應早期使用抗生素，以免病情進一步惡化。

參考文獻

［1］YangQ，DingJY，CaoJH，etal.Epidemiologicaland etiologicalcharacteristicsofhand，footandmouthdiseasein Wuhan，Chinafrom2012to2013：outbreaksofcoxsackieviruses A10［J］.JMedVirol，2015，87（6）：954-960.

［2］SuberviolaB，Castellanos-OrtegaA，Gonzalez-CastroA，etal. Prognosticvalueofprocalcitonin，C-reactiveproteinand leukocytesinsepticshock［J］.MedIntensiva，2012，36（3）：177-184.

［3］中華人民共和國衛生部.手足口病診療指南（2010年版）［J］.國際呼吸雜志，2010，30（24）：1473-1475.

［4］衛生部手足口病臨床專家組.腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識（2011年版）［J］.中華兒科雜志，2011，49（9）：675-678.

［5］鄭偉華，李雄，歐維琳.利血平治療重型腸道病毒71型感染導致高血壓患兒療效觀察［J］.中國醫藥導報，2011，31（16）：83-84.

［6］WangQ，ZhangWD，ZhangY，etal.Clinicalfeaturesofsevere casesofhand，footandmouthdiseasewithEV71virusinfectionin China［J］.ArchMedSci，2014，10（3）：510-516.

［7］ZhangY，XuWB.Molecularepidemiologyofenteroviruses associatedwithhand，foot，andmouthdiseaseinthemainlandof China［J］.BiomedEnvironSci，2013，26（11）：875-876.

［8］XieYH，ChongsuvivatwongV，TangZZ，etal.Spatio-temporal clusteringofhand，foot，andmouthdiseaseatthecountylevelin Guangxi，China［J］.PLoSOne，2014，9（2）：e88065.

［9］XuW，LiuCF，YanL，etal.Distributionofenteroviruses inhospitalizedchildrenwithhand，footandmouthdisease andrelationshipbetweenpathogensandnervoussystem complications［J］.VirolJ，2012，9（1）：8.

［10］TanX，HuangX，ZhuS，etal.Thepersistentcirculationof enterovirus71inPeople’sRepublicofChina：causingemerging nationwideepidemicssince2008［J］.PLoSOne，2011，6（9）：e25662.

［11］SedyJ，ZichaJ，KunesJ，etal.Mechanismsofneurogenic pulmonaryedemadevelopment［J］.PhysiolRes，2008，57（4）：499-506.

［12］WongKT，MunisamyB，OngKC，etal.Thedistributionof inflammationandvirusinhumanenterovirus71encephalomyelitis suggestspossibleviralspreadbyneuralpathways［J］.JNeuropathol ExpNeurol，2008，7（2）：162-169.

［13］XiongXY，LiuCF，WangLJ，etal.Characteristicsof circulatorydisturbanceandthetreatmentofseverehand，foot，andmouthdisease［J］.ZhonghuaErKeZaZhi，2012，50（6）：435-439.

［14］FuYC，ChiCS，ChiuYT，etal.Cardiaccomplicationsof enterovirusrhombencephalitis［J］.ArchDisChild，2004，89 （4）：368-373.

［15］KaoSJ，YangFL，HsuYH，etal.Mechanismoffulminant pulmonaryedemacausedbyenterovirus71［J］.ClinInfectDis，2004，38（12）：1784-1788.

［16］Christ-GrainM，MullerB.Procalcitonininbacterialinfection—hype，hope，moreorless［J］.SwissMedWkly，2005，135（31-32）：451-460.

［17］XuRY，LiuHWei，LiuJL，etal.ProcalcitoninandC-reactive proteininurinarytractinfectiondiagnosis［J］.BMCUrol，2014，14（1）：45.

［18］WackerC，PrknoA，BrunkhorstFM，etal.Procalcitonin asadiagnosticmarkerforsepsis：asystemreviewandmetaanalysis［J］.LancetInfectDis，2013，13（5）：426-435.

［19］LimperM，deKruifMD，DuitsAJ，etal.Thediagnosticrole ofprocalcitoninandotherbiomarkersindiscriminatinginfectious fromnon-infectiousfever［J］.JInfect，2010，60（6）：409-416.

The Value of Procalcitonin in Guiding the Use of Antibiotics during the Treatment of Severe HFMD

LI J un-peng，LI Xiong.
Medical Innovation of China，2016，13（13）：137-139

【Abstrat】Objective：Toanalyzetheresultofserumprocalcitonin（PCT）inchildrenwhohadsevere hand，footandmouthdisease（HFMD）withneurologicaldamage，itcanprovideanearlyrecognitionofsevere HFMD.Metrod：ThegeneralclinicaldatasandserumPCTvalueof92childrenwhohadserverhand，footand mouthdisease（HFMD）complicatedbyneurologicaldamageintheaffiliatedhospitalofGuilinmedicaluniversity wereanalyzedfromApriltoAugustin2015.58caseswithPCT＜0.5ng/mLwereselectedasthecontrolgroup，they weregivenconventionaltreatment；34caseswithPCT≥0.5ng/mLwereselectedasthetreatmentgroup，theywere givenantibioticsonthebasisofaboveconventionaltreatment，thetreatmentcoursewasabout3days.Theclinical curativeeffectoftwogroupswerecompared.Result：Comparedwiththecontrolgroup，thetreatmentgroup’s conditionoffever，startleandperipheralbloodleukocytecountwerebetterandthecoursewassignificantlyshorter，thedifferenceswerestatisticallysignificant（P＜0.05）.Conclusion：PCTplaysanimportantroleforguidingthe earlyuseofantibioticstosevereHFMD，significantlyimprovestheearlyidentificationandtreatmentofsevere HFMD，greatlyincreasedthecurerateofearlysevereHFMD，andreducesmorbidityandmortality.

【Key words】Handfootandmouthdisease；Procalcitonin；Severe；Antibiotics

*基金項目：2012年度廣西醫療衛生重點科研課題（重2012008）

通信作者：李雄

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.13.038

收稿日期：（2015-12-25）（本文編輯：周亞杰）