ETCO2監測在顱內動脈瘤介入治療中的合理性研究*

蔡俊嶺　梁大干　胡艷敏

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ETCO2監測在顱內動脈瘤介入治療中的合理性研究*

蔡俊嶺①梁大干①胡艷敏①

【摘要】目的：探討ETCO2監測在顱內動脈瘤介入治療中的臨床價值。方法：選取2014年7月-2015年10月本院收治的60例顱內動脈瘤介入治療患者作為研究對象，按照入院順序隨機分為A、B、C、D四組，每組各15例，術中通過調節麻醉機潮氣量及呼吸頻率控制ETCO2達到每組試驗要求水平，比較四組患者的術中不良反應發生情況及圍術期各臨床指標變化。結果：B組患者術中不良反應發生率低于其他3組，且圍術期各臨床指標優于其他3組，與其他組比較，比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論：通過對顱內動脈瘤介入術中ETCO2水平的臨床監測發現，當ETCO2水平控制在30～35mmHg時，有助于防止術中腦血管痙攣和維持心率血壓穩定，使腦血管保持最適合的張力有利于手術操作順利進行，為顱內動脈瘤介入治療提供安全可靠的麻醉方法，值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】ETCO2；顱內動脈瘤；介入治療；麻醉

①廣東省深圳市寶安區人民醫院廣東深圳518100

First-author’s address：Baoan District People’s Hospital of Shenzhen City，Shenzhen 518100，China

近10余年來顱內動脈瘤血管內介入治療發展迅猛，隨著修飾彈簧圈、輔助球囊、顱內動脈瘤治療專用支架以及血流導向裝置等的出現，血管內介入治療顱內動脈瘤的療效更為確切。介入治療已成為部分顱內動脈瘤首選的治療方法，防止術中腦血管痙攣和心率血壓劇烈波動是顱內動脈瘤介入手術治療順利進行和成功的關鍵。傳統方法在介入治療開始和術后應用靜脈微量泵注射鈣離子拮抗劑維持治療，有利于降低腦血管痙攣發生的幾率，是預防嚴重CVS的措施之一。鈣離子拮抗劑可選擇性地抑制電位依賴性鈣通道，是用于腦血管痙攣預防和治療最多的藥物，常用的有雙氫吡啶類的尼莫地平和尼卡地平。有報道指出，顱內動脈瘤是顱內動脈血管先天異?；蚝筇熘T多因素引發的血管壁損傷性病變，顱內動脈血管經血液流動等作用后，出現非正常膨出，該病各年齡人群均存在發生風險，具統計我國的發病率約為3%～6%［1-2］。本院從2014年7月開始研究動態監測ETCO2在顱內動脈瘤介入治療中的應用價值，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2014年7月-2015年10月本院收治的60例顱內動脈瘤介入治療患者為研究對象，所有患者均符合顱內動脈瘤的臨床診斷標準［3］。按照入院順序隨機分為A、B、C、D四組，每組各15例。A組男8例，女7例；年齡20～60歲，平均（38.5±15.5）歲；體重53～75kg，平均（65.4±7.6）kg。B組男9例，女6例；年齡21～60歲，平均（37.8±14.9）歲；體重54～76kg，平均（66.3±6.9）kg。C組男7例，女8例；年齡21～59歲，平均（36.2±14.3）歲；體重53～76kg，平均（66.8±6.7）kg。D組男7例，女性8例；年齡20～59歲，平均（35.8±13.9）歲；體重53～77kg，平均（67.2±6.9）kg。所有患者心肺功能基本正常，術前處于清醒狀態，排除嚴重心肺功能異常者，麻醉藥物過敏者及術前已處于昏迷狀態等無法完成本次試驗研究者。四組患者的性別、年齡、體重等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法患者術前30min常規肌注阿托品0.5mg，魯米那0.1g。入室后開放靜脈，常規接上心電監護（邁瑞）后開始麻醉誘導插管。氟比洛芬酯1mg/kg，丙泊酚靶控輸注（TCI）4～6μg/mL，芬太尼2～4μg/kg，順式阿曲庫銨0.15～0.2mg/kg，待患者下頜松弛后完成氣管插管。插管完成后，接上ETCO2監測設備，通過調節麻醉機潮氣量及呼吸頻率在30min左右控制ETCO2達目標水平。A組患者控制ETCO2水平為25～30mmHg（1mmHg=0.133kPa），B組患者控制ETCO2水平為30～35mmHg，C組患者控制ETCO2水平為35～40mmHg，D組患者控制ETCO2水平為40～45mmHg。誘導過程中如出現血壓下降超過基礎血壓30%，則給予加快輸液或給予麻黃堿5～10mg處理；如心率低于50次/分則給予阿托品0.5mg處理［4］。待麻醉完成后，行顱內動脈瘤介入治療，即：閉塞載瘤動脈之前測定側支循環是否充分，行全腦選擇性血管造影，在頸動脈造影時壓迫對側頸動脈，觀察大腦動脈環交叉循環情況。確定球囊閉塞試驗耐受良好后，經導絲將閉塞球囊引入到動脈瘤前的載瘤動脈，以非離子型造影劑充盈球囊直至完全閉塞載瘤動脈，然后牽拉球囊導管將球囊釋放。

1.3觀察指標觀察并記錄四組患者術中心率失常、心率血壓劇烈波動及腦血管痙攣并發癥發生情況，應用血氣分析儀（美國雅培i-ATST）對圍術期患者血氣指標檢測，并對其進行評估［5］。圍術期統計數據包括平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、動脈血氧分壓（PaO2）、手術用時及住院費用等。

1.4統計學處理采用SPSS17.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，多組間數據比較采用方差檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1四組患者術中不良反應發生情況比較B組患者術中不良反應率為6.67%，明顯低于A、C及D組，比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1　四組患者的術中不良反應發生情況比較　　例（%）

2.2四組患者圍術期各臨床指標比較B組患者術中MAP、HR、SpO2、PaCO2、PaO2各臨床指標及手術用時、住院費用均優于A、C、D三組，比較差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2　四組患者圍術期各臨床指標比較（±s）

表2　四組患者圍術期各臨床指標比較（±s）

HR　　　　次/min組別　MAP　　　　　　mm　Hg SpO2　　　　　　%術前　　術中　　術前　　術中　　術前　　術中A組（n=15）　90.5±10.3　105.4±10.3*　81.2±5.6　91.5±6.5*　97.1±1.3　97.1±1.3*B組（n=15）　90.3±10.4　　　85.3±10.8　81.7±5.9　79.5±5.3　95.4±1.1　98.4±1.4 C組（n=15）　90.4±10.2　105.6±10.1*　81.4±6.1　91.7±5.5*　95.2±1.3　96.3±1.6*D組（n=15）　90.1±10.5　105.7±10.6*　81.9±6.3　91.7±7.5*　95.7±1.6　96.9±1.3*

3　討論

介入療法是利用X線透視、CT定位、B型超聲儀等醫療影像設備做導向，將特制的導管或器械經人體動脈、靜脈、消化系統的自然管道、膽道或手術后的引流管道抵達體內病變區域，取得組織細胞、細菌或生化方面的資料，也可以進行造影攝片獲得影像學資料，從而達到診斷疾病的目的，同時也可進行各種特殊的治療。有報道指出，介入療法由于具有操作便捷、損傷小、定位精準、并發癥發生率低、治療效果好等特點，已被廣泛應用于顱內動脈瘤的臨床治療中，作為絕大多數顱內動脈瘤患者的首選治療措施［6-7］。近些年來隨著臨床應用的廣泛與研究的深入，輔助支架如修飾彈簧圈、輔助球囊、顱內動脈瘤治療專用支架以及血流導向裝置的研發，使得其對于顱內動脈瘤的臨床療效日益增強［8-9］。

續表2

顱內動脈瘤是顱內動脈血管由于先天異?；蚝筇鞊p傷等因素導致局部的血管壁損害，在血流動力學負荷和其他因素作用下，逐漸擴張形成的異常膨出。有學者指出，由于顱內動脈瘤介入治療術中的操作要求，術中麻醉效果直接影響手術能否成功［10］。首先介入術中患者需安靜狀態，使其血流動力學水平正常，保證重要器官的灌注，防止發生心率、血壓劇烈波動及腦血管痙攣，選擇全麻方式操作，放入支架時選擇性調節血壓，術中血壓與顱內壓的穩定性直接影響到動脈瘤跨壁壓及壁應力，若二者劇烈波動將大大增加動脈瘤破裂幾率［11］。文獻［12-13］指出，如何減少與預防介入術中腦血管痙攣及心率、血壓劇烈波動成為目前學術界研究的重點，以往介入術前后使用靜脈微量泵注射鈣離子拮抗劑支持治療，減少與預防腦血管痙攣出現，防止嚴重心血管疾病發生，臨床常用的預防與治療腦血管痙攣的鈣離子拮抗劑為尼莫地平和尼卡地平［14］。

隨著醫療技術設備的不斷推陳出新，呼氣末二氧化碳（end-tidalcarbondioxide，ETCO2）監測由于屬于無創監測手段被臨床廣泛應用，通過大量實驗與臨床研究，其被認為是肺泡通氣狀態的一種無創指標［15-16］。按照ETCO2臨床類型的不同分為主流測量法和旁流測量法，檢測數據為數值與圖形兩種直觀數據展示，CO2數值代表呼氣末CO2的壓力（PetCO2），因而PetCO2被認為是肺泡通氣狀態的一種無創指標，在生理狀態下其與動脈血CO2分壓（PaCO2）具有較高的相關性［17-18］。ETCO2監測于1970年麻醉醫師開始使用，1991年才開始正式在手術室應用，有用于對腹腔鏡手術人工氣時的觀察，還有用于肺部手術和食管手術單肺通氣的觀察，但至今很少提出應用于顱內動脈瘤介入治療手術時對腦血管痙攣和血流動力學影響的觀察。本院通過對顱內動脈瘤介入術中ETCO2水平全程監測，結果顯示B組患者術中心律失常、心率與血壓劇烈波動及腦血管痙攣等不良反應發生情況低于其他3組，比較差異有統計學意義（X2=13.5698，P=0.0323）。B組 患 者MAP、HR、SpO2、PaCO2、PaO2、手術用時及住院費用等指標均優于其他3組，比較差異有統計學意義（t=6.7681，P=0.0318）。

綜上所述，通過對顱內動脈瘤介入術中ETCO2水平的臨床監測，當ETCO2水平控制在30～35mmHg水平時，術中腦血管痙攣與心率、血壓紊亂現象發生最少，使腦血管的張力處于最佳狀態有助于手術安全順利進行，為顱內動脈瘤介入治療提供安全可靠的麻醉方法，可提高手術的成功率和減少患者因術中動脈瘤破裂的死亡率，同時可減少患者手術時間和住院總費用，值得臨床推廣應用。

參考文獻

［1］王馨蕊，李晶，陸建平.顱內動脈瘤破裂機制及影像學風險評估研究進展［J］.影像診斷與介入放射學，2015，24（1）：84-87.

［2］郭洪松，劉寶杰.顱內動脈瘤血管內介入治療的臨床分析［J］.中國醫學創新，2011，8（26）：149-150.

［3］陳霞，李少莉，王彩梅，等.呼氣末二氧化碳波形圖檢測在PICU中的應用［J］.臨床肺科雜志，2014，19（11）：2083-2085.

［4］武榮，胡金繪，查麗，等.早產兒機械通氣狀態下呼氣末二氧化碳分壓的目標調節范圍［J］.中華實用兒科臨床雜志，2015，30（2）：131-133.

［5］熊昕，龍文飛，林明，等.腹腔鏡手術中不同呼氣末二氧化碳分壓水平對腦血流灌注的影響［J］.醫學臨床研究，2014，31（8）：1626-1629.

［6］梁恩，謝錫忠，劉智華，等.老年人顱內動脈瘤破裂出血早期介入治療的臨床研究［J］.中國醫學創新，2013，10（16）：103-104.

［7］唐紅宇.經顱多普勒超聲聯合呼氣末二氧化碳分壓評估腦血管狹窄患者腦血管儲備功能的臨床意義［J］.中外醫學研究，2015，13（15）：31-32.

［8］胡華琨，李強，鐘惠真，等.新生兒胸腔鏡手術中呼氣末二氧化碳分壓和動脈血二氧化碳分壓變化的相關性研究［J］.江西醫藥，2015，50（4）：352-354.

［9］唐紅宇.經顱多普勒超聲聯合呼氣末二氧化碳分壓評估腦血管狹窄患者腦血管儲備功能的臨床意義［J］.中外醫學研究，2015，12（15）：31-32.

［10］BurnsSM，CarpenterR，TruwitJD，etal.Reportonthe developmentofaproceduretopreventplacementoffeedingtubes intothelungsusingendtidalCO2measurements［J］.IntensiveCare Med，2001，29（5）：936-939.

［11］梁青春，周芹，宋伏虎，等.體重指數對全麻患者機械通氣期間潮氣量設置的影響［J］.中華普通外科學文獻（電子版），2014，8（3）：38-41.

［12］胡小萍，吳小兵，劉彩萍，等.顱內動脈瘤介入栓塞治療圍術期腦血管痙攣的觀察與護理［J］.中國醫學創新，2010，7 （13）：73-74.

［13］張彥峰，羅偉雄，羅偉文.呼氣末二氧化碳監測在顱腦外傷術后的應用［J］.國際呼吸雜志，2015，35（5）：358-360.

［14］CormackJR，HuiR，OliveD，etal.Comparisonoftwo ventilationtechniquesduringgeneralanesthesiaforextracorporeal shockwavelithotripsy：high-frequencyjetventilationversus spontaneousventilationwithalaryngealmaskairway［J］.Urology，2007，70（1）：7-10.

［15］王赟，黃施偉，陳蓮華，等.動脈血二氧化碳分壓與呼氣末二氧化碳分壓的相關性及影響因素［J］.國際麻醉學與復蘇雜志，2015，36（4）：339-342.

［16］張洪，柳建.重型顱腦創傷患者動脈血氣指標的監測及其意義分析［J］.中外醫學研究，2011，9（3）：42-43.

［17］李仙梅，王健，楊瑩，等.應用主流呼氣末二氧化碳監測技術對接受機械通氣的新生兒進行護理的體會［J］.當代醫藥論叢：下半月，2013，11（10）：334-336.

［18］劉靜蘭，劉瓊，馬東玲，等.膨肺吸痰聯合胸肺物理治療在嚴重顱腦損傷機械通氣患者中的應用［J］.中國醫學創新，2014，11（25）：87-89.

Study on the Rationality of ETCO2Monitoring in the Interventional Treatment of Intracranial Aneurysm

CAI J un-ling，LIANG Da-gan，HU Yan-min.
Medical Innovation of China，2016，13（13）：050-053

【Abstract】Objective：ToinvestigatetheclinicalvalueofETCO2monitoringintheinterventionaltreatment ofintracranialaneurysm.Method：FromJuly2014toOctober2015，60casesofinterventionaltreatmentof intracranialaneurysminourhospitalwereselectedastheresearchobjects，theywererandomlydividedintoA，B，C，Dfourgroupsaccordingtotheadmissionorder，eachgrouphad15cases.IntraoperativeETCO2levelwas controlledbytheanesthesiamachinetidalvolumeandrespiratoryfrequencytomeettherequirementsofeachtest，theincidenceofadversereactionsandthechangesofclinicalparametersduringtheperioperativeperiodinthefour groupswerecompared.Result：TheincidenceofadversereactionsingroupBwaslowerthanotherthreegroups，andtheclinicalparametersduringtheperioperativeperiodwasbetterthanotherthreegroups，thedifferenceswere statisticallysignificant（P＜0.05）.Conclusion：ThroughtheclinicalmonitoringofETCO2levelinthetreatment ofintracranialaneurysm，whentheETCO2leveliscontrouedbetween30to35mmHg，itcanhelpprevent intraoperativecerebralvasospasmandmaintainthestabilityofheartratebloodpressure，cerebralvascularremain themostsuitabletensionisconducivetothesmoothoperation，forintracranialaneurysminterventionaltherapysafe andreliablemethodofanesthesia，soitisworthyofclinicalpopularizationandapplication.

【Key words】ETCO2；Intracranialaneurysms；Interventionaltherapy；Anesthesia

*基金項目：2014年度寶安區科技計劃社會公益（醫療衛生）類立項項目（2014024）

通信作者：蔡俊嶺

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.13.014

收稿日期：（2015-11-10）（本文編輯：李穎）