剖宮產術口愈合不良的院感目標性監測分析*

吳碧荔　梁杏玲

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剖宮產術口愈合不良的院感目標性監測分析*

吳碧荔①梁杏玲①

【摘要】目的：對剖宮產術口進行目標性監測，為臨床工作提供切實可靠的方向與方法。方法：分析本院2011年7月-2012年6月發生術口愈合不良病例，制定目標性監測表格，對結果經行分析。結果：2011年下半年切口愈合不良發生率達2.9%，2012年上半年達8.7%，其發生與切口選擇、術者技術等密切相關，愈合時間與發生后處理方法密切相關。結論：應結合孕婦情況選擇手術切口，加強手術技術，減少剖宮產術口愈合不良的發生，并結合實際處理好不良后果。

【關鍵詞】剖宮產；術口愈合；目標性監測

①廣東省佛山市第四人民醫院廣東佛山528211

First-author’s address：The Fourth People’s Hospital of Foshan City，Foshan 528211，China

剖宮產術從19世紀應用至今，極大地降低了母嬰死亡率，然而受到計劃生育、優生優育、醫患關系等社會問題的影響，剖宮產率不斷上升，部分醫院甚至達到了50%以上。隨之而來，剖宮產的并發癥日益彰顯出來，其中之一為術口愈合不良，其成為評價產科質量的重要指標。剖宮產術口愈合不良包括術口感染與術口脂肪液化，術口感染：按衛生部2001年頒布的《醫院感染診斷標準（試行）》定義；術口脂肪液化：是指大量脂肪細胞破裂后，細胞內脂肪顆粒分解、外溢，形成液性油脂，積聚于切口內的現象。借鑒流行病學、醫院感染監測及美國/歐盟NNIS模型，聯合本院感染科、質控科、手術室、產科，共同制定了剖宮產術口愈合不良的監測表格，進行為期一年的目標性監測［1-5］。對監測的結果進行總結分析，全面深入地發現與反饋問題。本研究預期能有效降低剖宮產切口延期愈合發生率，全面提高剖宮產質量，提升綜合診療服務技能，是研究的價值所在。

1　資料與方法

1.1一般資料監測2011年7月-2012年6月產科住院并通過剖宮產分娩的全部產婦，年齡18～40歲，孕周37～40+6周。

1.2方法由院感科牽頭，成立監控領導小組、手術室監控小組、產科監測小組、協助小組，確立監控組及各級人員職責，協調分工。監測內容包含：耐藥菌、抗生素使用、縫線、孕婦情況（年齡、剖宮產次數、BMI指數、全身性因素）、術前術后情況（羊水情況、術口內部情況、術中切口沖洗保護技巧、切口方向、術口脂肪厚度）、術后切口愈合不良的處理（照燈、清創、引流、二期縫合）。

1.3統計學處理使用統計學軟件SPSS13.0進行分析，計量資料采用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用X2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1一般情況2011年7月-2012年6月產科共住院3011例產婦，其中2011年上半年1645例，剖宮產占33.9%（557/1645）；2012年上半年1366例，剖宮產30.5%（417/1366）。2012年上半年剖宮產率有所下降，但切口愈合不良為36例，比2011年下半年的16例明顯增加，兩時間段比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1　2011年7月-2012年6月剖宮產產婦的一般情況比較　例（%）

2.2術口愈合不良病例的目標性分析2011年7月-2012年6月進行剖宮產并發生術口愈合不良的產婦中，術口橫切口19例，術口縱切口33例；術中羊水29例清度，5例Ⅰ度，3例Ⅱ度，15例Ⅲ度；術后最高體溫（38.07±0.62）℃，術后最高WBC值（13.70±3.79）×109/L，發生距離手術時間（6.46±2.63）d，平均住院天數（7.41±1.51）d。本院一般剖宮產住院4～5d，術口愈合不良增加了產婦住院天數，隨著處理經驗的積累，并對發生的病例進行積極處理，產婦住院天數有所縮短，見表2～3。

表2　術口愈合不良病例的目標性分析

表3　術后切口愈合不良病例的處理　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　例

3　討論

隨著生活水平的提高，人們的觀念不斷的更新，對于分娩方式的選擇有了質的變化，剖宮產率不斷的上升，剖宮產術口愈合不良的發生也日益增加。剖宮產的術口主要是兩種，縱切口與橫切口，本文比較分析發現切口方向是影響術口預后的重要方面。從美觀角度，人們的選擇主要是橫切口，橫/縱切口的優劣，在初次和再次剖宮產有明顯差異。在合并有基礎疾病，例如上下呼吸道感染而存在咳嗽、術后便秘等情況下，腹部切口張力增大，橫切口與皮紋方向一致，其張力明顯小于縱切口，甚至只為其1/30，可減少術后腹壁疝與切口愈合不良的發生率。目前妊娠期糖尿病、BMI指數高的肥胖孕婦數量越發增加，橫切口位置低，相比縱切口所經過的脂肪組織要薄、少，可降低術口脂肪液化機率。橫切口適于手術操作，尤其是急診剖宮產，可縮短進腹時間［6-9］。前腹壁的神經神經支配包括：7～12胸神經前支、髂腹下神經、髂腹股溝神經、生殖股神經，均在肌肉間走行。橫切口不需或很少切斷肌肉，大大減少對神經、血管的損傷，因此術后切口疼痛明顯較縱切口輕，產婦術后更易于早下床活動、早排尿、排便。橫切口一般選擇在恥骨聯合上兩橫指，對腸管、大網膜、腹部內臟器的暴露差，因此減少子宮內膜，胎兒附屬物如胎盤、胎膜、羊水等對其刺激，減少術后脹氣、遠期并發癥（如腸粘連、腸梗阻、子宮內膜異位）［10-14］。但對于再次剖宮產而言，縱切口的解剖層次較橫切口清晰，橫切口較縱切口粘連嚴重，腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌及其筋膜、腹膜往往粘連在一起，這種情況在縱切口或許也存在［15-18］。不少醫院實施新式剖宮產術，同時不關閉臟、壁層腹膜，但再次剖宮產時臟壁層腹膜與子宮、膀胱甚至腸管粘連，解剖層次非常不清晰，進腹時間長，極容易損傷臟器，對組織損傷大，直接影響切口的愈合［19-20］。以上各種因素，均是縱橫切口愈合不一致的原因所在。

渾濁的羊水對于剖宮產的切口是一種不可忽略的刺激，臨床上認為糞性羊水相比清羊水更易于使剖宮產術口感染，但從數據分析，并沒有顯示明顯的相關性。羊水是宮內胎兒的一個附屬物，羊水的細菌更多的來源于胎膜早破或人工破膜的上行性感染。同時存在胎膜早破或人工破膜后反復陰查，而致清羊水存在大量細菌，并導致術口的感染或脂肪液化，此更直接并準確的做法應該是取羊水進行細菌及藥敏的培養。

剖宮產作為一種手術，術后同樣存在吸收熱，本院統計結果愈合不良切口術后平均體溫（38.07±0.62）℃，屬于正常的吸收熱體溫范圍。對于切口愈合不良的病例其體溫高于正常值往往持續的時間較長，甚至可達到一周，但必須與其他導致產褥感染的疾病相鑒別。體溫一般在拆除縫線、清創引流切口時快速恢復正常。同樣的，本院統計顯示愈合不良切口術后平均白細胞為（13.70±3.79）×109/L，白細胞為非特異性指標，術后可應激性升高，孕產婦存在特殊的免疫抑制狀態時，其外周血中白細胞可明顯升高，但淋巴細胞形態有改變，活性較一般狀態低下，因此較難從白細胞、中性粒細胞預測切口愈合不良的發生。除了直接的傷口觀察，是否存在敏感的指標可早期預測切口愈合不良的發生，尚無報道。

統計結果可以看出，發生切口愈合不良的時間一般在術后6～7d，這一般為常規剖宮產產婦準備出院甚至出院在家發生，必須引起重視。因家中發生使醫務人員的及時處理變得更加的被動，并增加產婦的精神負擔。隨著發生病例的增多，本院開展了術后腹部切口照燈，但此項操作并不能很好地避免不良結果的發生，或許照燈時間是否在術后24 h后即開始。術后的處理方法很多，以清創引流放首位，應徹底清除壞死組織及蒼白的肉芽組織，促進新鮮的肉芽組織生長。在無異常分泌物及新鮮的肉芽組織生長出來后，可使用二次縫合促進傷口愈合，但此操作需要良好的溝通，否則將增加產婦痛苦；使用膠布拉攏為較多產婦接受，其配合照燈或局部使用白糖可縮短愈合時間［20-23］。

把目標性監測應用于處理剖宮產的術口愈合不良，能全面深入地發現與反饋問題，落實工作并長期堅持，切實有效地降低術口愈合不良的發生，提高臨床的工作處理能力，更全面提高剖宮產質量，為母嬰的安全做出有效的保障。

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Analysis of Objective Monitoring of Nosocomial Infection in Patients with Poor Healing of Cesarean Section

WU Bi-li，LIANG Xing-ling.
Medical Innovation of China，2016，13（13）：064-066

【Abstract】Objective：Tomonitortheincisionofcesareansection，provideapracticalandreliable directionforclinicalwork.Method：Thepatientswithpoorhealingofcesareansectioninourhospitalwereanalyzed fromJuly2011toJune2012，thetargetmonitoringtableweredeveloppedandtheresultswereanalyzed.Result：In thesecondhalfof2011，theincidencerateofpoorwoundhealingwas2.9%，whichinthefirsthalfof2012was8.7%. Itwascloselyrelatedtotheincisionselectionandthetechniqueofoperation，thehealingtimewascloselyrelated totheoccurrenceofpostprocessing.Conclusion：Pregnantwomenshouldbecombinedwiththechoiceofsurgical incision，tostrengthenthesurgicaltechnique，reducetheincidenceofcesareansectionofthepoorhealingand combinedwiththeactualtreatmentofadverseconsequences.

【Key words】Cesareansection；Operativeincisionhealing；Targetmonitoring

*基金項目：佛山科技局立項項目（201308144）

通信作者：梁杏玲

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.13.018

收稿日期：（2016-01-18）（本文編輯：周亞杰）