阿米卡星與普盧利沙星交替應用對ICU內耐藥鮑曼不動桿菌肺部感染的臨床效果及安全性研究

周靈敏，管智慧，邵飛飛，肖小榮

(臺州市第一人民醫院 重癥醫學科，浙江 臺州 318020)

阿米卡星與普盧利沙星交替應用對ICU內耐藥鮑曼不動桿菌肺部感染的臨床效果及安全性研究

周靈敏，管智慧，邵飛飛，肖小榮Δ

(臺州市第一人民醫院 重癥醫學科，浙江 臺州 318020)

目的 阿米卡星與普盧利沙星交替應用對ICU內耐藥鮑曼不動桿菌肺部感染的臨床效果及安全性研究。方法 選取2014年8月～2016年8月于臺州市第一人民醫院重癥醫學科以耐藥鮑曼不動桿菌肺部感染的患者82例，隨機分為2組：對照組41例，予患者注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉治療；實驗組41例，予阿米卡星與普盧利沙星交替治療，連續治療2 w。觀察2組患者治療前后血清C-反應蛋白(C-reactive protein，CRP)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)、白細胞(white blood cell，WBC)、中性粒細胞(N%)、血肌酐(serum creatinine，SCR)、血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、谷草轉氨酶(glutamic-oxalacetic transaminase，AST)、丙氨酸轉氨酶(abnormal aminotransferase，ALT)水平、急性生理與慢性健康評分(acute physiology and chronic health evaluation，APACHE Ⅱ)、肺部感染評分(pulmonary infection score，CPIS)評分及臨床療效。結果 經2w治療后，實驗組患者的血清CRP、PCT、WBC及N%水平均明顯低于對照組(P<0.05)，APACHE Ⅱ及CPIS分值明顯低于對照組，臨床總有效率高于對照組(P<0.05)，血清SCR、BUN、ALT、AST水平無明顯變化且低于對照組。結論 阿米卡星與普盧利沙星交替應用治療ICU內耐藥鮑曼不動桿菌肺部感染，能夠減輕患者的炎癥反應，降低感染程度。

阿米卡星；普盧利沙星；耐藥鮑曼不動桿菌；肺部感染；臨床療效

鮑曼不動桿菌屬于非發酵革蘭氏陰性桿菌，具有超強的環境耐受能力，是一種重要的致病菌[1]。鮑曼不動桿菌廣泛存在于醫院環境中，可通過接觸引發患者感染[2]。鮑曼不動桿菌在患者機體免疫力下降、身體素質低的狀態下發生感染[3]。ICU病房中患者的免疫抵抗能力普遍較低，從而導致鮑曼不動桿菌肺部感染的機率較高[4]。鮑曼不動桿菌通過基因突變、產生滅活酶等方式提高了對多種抗生素的耐藥性[5-6]。耐藥鮑曼不動桿菌對多種抗生素均不敏感，導致ICU患者住院時間延長，病死率升高[7]。對于耐藥鮑曼不動桿菌感染的治療，目前尚缺乏確切有效的應對措施[8]。我國通常采用頭孢哌酮聯合舒巴坦的治療方案，隨著鮑曼不動桿菌耐藥性的提高，其臨床療效也逐漸下降[9]。阿米卡星作為一種氨基糖苷類抗菌素，革蘭氏陰性菌對其具有較強的敏感性，且耐藥性較低[10]。普盧利沙星作為第四代氟喹諾酮類抗菌藥，對鮑曼不動桿菌的敏感性相對較高[11]。阿米卡星與普盧利沙星交替應用治療ICU內耐藥鮑曼不動桿菌肺部感染的臨床報道相對較少。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例源于2014年8月～2016年8月于臺州市第一人民醫院ICU科以耐藥鮑曼不動桿菌肺部感染為診斷收入臺州市第一人民醫院的患者82例，男性45例，女性37例，年齡55～77歲，平均(65.13±9.32)歲。將全部患者按隨機數字表法隨機分為2組。其中實驗組41例，男性22例，女性19例，年齡54～76歲，平均(64.96±9.23)歲。原發病為顱腦外傷16例，心臟搭橋術后7例，高血壓顱內出血7例，腎功能衰竭9例，肺癌術后2例；對照組41例，男性23例，女性18例，年齡 56～76歲，平均(65.57±9.41)歲。原發病為顱腦外傷15例，心臟搭橋術后8例，高血壓顱內出血9例，腎功能衰竭7例，肺癌術后2例。2組患者的一般資料比較無統計學差異。本研究已通過本院倫理委員會批準，且全部患者均簽署知情同意書。

診斷標準：參照2005年美國感染病學會發布的《2005 IDSA成人醫院獲得性肺炎、呼吸機相關性肺炎和醫療保健相關性肺炎治療指南》[12]而確定以下診斷標準：①與之前胸片相比，出現新的炎癥病灶或浸潤性陰影，且至少具備以下3項臨床表現中的2項(體溫>37.5 ℃，血白細胞胞>10.0×109/L或<4.0×109/L，氣道出現的分泌物呈膿性)；②連續3天進行痰培養(3次痰標本中至少有1次由纖維支氣管鏡吸引)均分離出鮑曼不動桿菌，藥敏結果顯示廣泛耐藥，但對阿米卡星、普盧利沙星均敏感。

納入標準：參照耐藥鮑曼不動桿菌肺部感染的診斷標準而擬定以下納入標準：①所有患者均為耐藥鮑曼不動桿菌肺部感染，且經痰培養確定；②藥敏結果顯示對廣泛抗生素存在耐藥；③患者均為醫院獲得性肺部感染；④患者近半個月內未曾使用過氨基糖苷類或喹諾酮類抗生素；⑤患者自愿參與本研究，并簽署知情同意書。

排除標準：①合并其他細菌感染；②伴有粒細胞減少或缺乏、白細胞減少等血液系統疾??；③目前正在接受大量激素、或免疫抑制劑治療；④伴有嚴重的肝腎功能障礙。

1.2 方法

1.2.1 治療方法：嚴格參照2005年美國感染病學會發布的《2005 IDSA成人醫院獲得性肺炎、呼吸機相關性肺炎和醫療保健相關性肺炎治療指南》[12]中關于醫院獲得性肺炎的治療原則進行治療：入院后盡快完善相關理化檢查，實時24 h監測心電圖、血壓及血氧飽和度等，給予腸內外營養，維持水電離子平衡，必要時應用呼吸機支持治療。若患者出現并發癥，應積極進行處置。對照組：采用常規治療，予患者注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉(深圳立健藥業有限公司，國藥準字H20054882)3.0 g，加入200 mL 0.9%NaCl溶液，每6 h靜脈滴注1次，共連續治療2 w。實驗組：采用阿米卡星與普盧利沙星交替應用治療。予患者硫酸阿米卡星注射液(齊魯制藥有限公司，國藥準字H37020562)7.5 mg/kg 1次/天靜脈滴注，并參考患者肌酐清除率適當調整硫酸阿米卡星的靜脈滴注劑量。同時予普盧利沙星片(江蘇正大天晴藥業股份有限公司，國藥準字H20060830)0.2 g，2次/天，共連續治療2 w。

1.2.2 觀察指標及檢測方法：所有患者均在治療前后空腹抽取5 mL靜脈血至采血管中，將采血管放在4 ℃冰箱中靜置 1 h， 配平后放入離心機中，以3 000 r/min離心20 min。用滴管吸取上層血清，裝入EP管中，標明患者隨機號、組別、日期及基本信息等，保存于-80 ℃冰箱中，備用。

1.2.3 血清CRP、PCT、WBC及N%：治療前后分別收集2組患者的靜脈血，采用本院檢驗中心的自動血細胞分析儀(廈門海菲生物技術有限公司)對白細胞(white blood cell，WBC)及中性粒細胞(N%)進行檢測。分別取2組患者治療前后的備用血清2 mL，采用ELISA法檢測C-反應蛋白(C-reactive protein，CRP)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)的濃度水平。ELISA試劑盒由上海豐壽生物科技有限公司提供，按照試劑盒說明進行操作。

1.2.4 APACHEⅡ及CPIS評分：本研究在治療前后對患者的急性生理與慢性健康評分(acute physiology and chronic health evaluation，APACHE Ⅱ)、肺部感染評分(pulmonary infection score，CPIS)進行評分。APACHE Ⅱ得分與患者的病死率呈顯著的正相關關系，即APACHE Ⅱ得分越高，病死率就越高。CPIS評分與患者的肺部感染程度存在正相關關系，總分為12分，當CPIS評分≤6分時，說明肺部感染程度較輕，可停用抗生素。

1.2.5 臨床療效判定標準：①痊愈：患者肺部感染臨床癥狀消失，且肺部陰影完全或基本消失，血常規恢復正常，下呼吸道中的鮑曼不動桿菌完全清除；②顯效：患者肺部感染臨床癥狀明顯緩解，且肺部陰影部分消失，下呼吸道中的鮑曼不動桿菌部分清除；③有效：患者肺部感染臨床癥狀有所緩解，且肺部陰影有所消失，下呼吸道中的鮑曼不動桿菌有所清除；④無效：患者肺部感染臨床癥狀無明顯緩解甚至惡化。有效率=痊愈率+顯效率。

1.2.6 安全性分析：治療前后分別對2組患者的肝腎功能進行檢測。治療前后分別收集2組患者的空腹靜脈血，采用本院檢驗中心的生化自動分析儀(艾貝泰制藥設備科技有限公司)對血肌酐(serum creatinine，SCR)、血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、谷草轉氨酶(glutamic-oxalacetic transaminase，AST)、丙氨酸轉氨酶(abnormal aminotransferase，ALT)進行檢測。

2 結果

2.1 2組患者血清CRP、PCT、WBC及N%水平比較 經過2 w治療后，2組患者的血清CRP、PCT、WBC及N%水平均較治療前顯著降低(P<0.05)，且治療后實驗組患者的CRP、PCT、WBC及N%水平均明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者血清CRP、PCT、WBC及N%水平比較Tab.1 Comparison of the levels of serum CRP, PCT, WBC and N%

*P<0.05，同組治療前比較，compared with the same group pre-treament；#P<0.05，與對照組治療后比較，compared with control group post-treament

2.2 2組患者APACHEⅡ及CPIS評分比較 經過2 w治療后，2組患者的APACHE Ⅱ及CPIS分值均較治療前降低(P<0.05)，且治療后實驗組患者的APACHEⅡ及CPIS分值明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者APACHEⅡ及CPIS評分比較Tab.2 Comparison of the scores of APACHEⅡand CPIS between two groups (±s)

*P<0.05，同組治療前比較，comparedwiththesamegrouppre-treament；#P<0.05，與對照組治療后比較，comparedwithcontrolgrouppost-treament

2.3 2組患者臨床療效比較 經2w治療后，實驗組患者的治愈率46.34%明顯高于對照組31.71%(P<0.05)，無效率7.32%低于對照組14.63%(P<0.05)，總有效率75.61%高于對照組51.22%(χ2=5.256，P<0.05)。見表3。

表3 2組患者臨床療效比較情況[n(%)]Tab.3 Comparison of clinical efficacy between two groups[n(%)]

*P<0.05，與對照組比較compared with control group

2.4 2組患者安全性比較 經2 w治療后，實驗組患者的血清SCR、BUN、ALT、AST水平無明顯變化，且低于對照組(P<0.05)，對照組患者的血清SCR、BUN、ALT、AST有所升高(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者安全性比較Tab.4 Comparison of patient safety between two groups(±s)

*P<0.05，同組治療前比較，comparedwiththesamegrouppre-treament；#P<0.05，與對照組治療后比較，comparedwithcontrolgrouppost-treament

3 討論

鮑曼不動桿菌是引起院內感染的重要致病菌之一，主要引起呼吸機相關肺炎等感染[13]。近年來隨著抗生素的普遍應用，耐藥鮑曼不動桿菌的菌株不斷增加，嚴重威脅臨床中的抗菌治療[14]。由于耐藥鮑曼不動桿菌廣泛存在耐藥性，故臨床工作者對耐藥鮑曼不動桿菌引起的感染尤為關注。由于ICU患者免疫力低下、呼吸機使用頻率高，故ICU內由耐藥鮑曼不動桿菌導致的肺部感染較為常見。對于耐藥鮑曼不動桿菌引起的肺部感染，目前尚無確切有效的治療措施。頭孢哌酮聯合舒巴坦抗生素在耐藥鮑曼不動桿菌中仍具有相對較高的敏感性，常成為耐藥鮑曼不動桿菌肺部感染的常規治療方案。但隨著頭孢哌酮-舒巴坦抗生素的不斷應用，其敏感性逐漸降低，臨床療效越發不理想。結合本院檢驗中心分離鮑曼不動桿菌對阿米卡星和普盧利沙星均較為敏感的特點，本研究通過阿米卡星與普盧利沙星交替應用對ICU內耐藥鮑曼不動桿菌肺部感染進行治療，以探究其臨床療效及安全性。

CRP是一種急時相反應蛋白，當機體遭受感染時，血清CRP水平會急劇上升。CRP可通過激活補體系統或增強吞噬細胞的吞噬功能，消滅入侵體內的病原微生物。PCT是一種蛋白質，當細菌入侵引起感染時，其血清中含量水平會明顯升高。PCT能夠機體炎癥反應的活躍程度，血清中PCT水平越高，表明機體炎癥反應程度越嚴重。中性粒細胞是白細胞的一個種類，當機體遭受細菌感染時，白細胞水平含量、中性粒細胞比例均會升高，吞噬病原菌，保護機體。本研究結果顯示，治療前2組患者的血清CRP、PCT、WBC及N%水平均較高，表明患者體內的炎癥反應較為嚴重。經2w治療后，2組患者的血清CRP、PCT、WBC及N%水平均較治療前顯著降低(P<0.05)，且實驗組低于對照組，表明實驗組患者的抗菌效果優于對照組。由此可見，阿米卡星與普盧利沙星交替應用能夠明顯減輕ICU內耐藥鮑曼不動桿菌肺部感染患者體內的炎癥反應。APACHE Ⅱ評分系統是ICU病房普遍應用、最具有權威的重癥疾病病情評價系統。APACHEⅡ評分能夠評定患者病情的危重程度，預測患者的病死率。APACHE Ⅱ分值為0～71分，分值越高，提示患者的病情危重程度越高，預后越差。CPIS評分系統通過綜合患者臨床表現、影像學檢查及病原學檢查等方面情況，對患者感染程度進行評價。CPIS分值越高，表明患者感染程度越重[20]。本研究結果顯示，治療前2組患者的APACHEⅡ及CPIS分值均較高，表明患者的感染程度較重。經過2w治療后，2組患者的APACHEⅡ及CPIS分值均較治療前降低，且實驗組明顯低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。

本研究通過對82例ICU內耐藥鮑曼不動桿菌肺部感染患者臨床療效進行對比分析，證實了阿米卡星與普盧利沙星交替應用治療ICU內耐藥鮑曼不動桿菌肺部感染，安全性較高，且臨床療效較好。

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(編校：師維康)

Effect of amikacin and prulifloxacin alternate application in the treatment of lung infections in ICU resistant acinetobacter bauman

ZHOU Ling-min, GUAN Zhi-hui, SHAO Fei-fei, XIAO Xiao-rongΔ

(Department of Critical Care Medicine, Taizhou First People’s Hospital, Taizhou 318020, China)

ObjectiveTo investigate the effect of Amikacin and prulifloxacin alternate application in the treatment of Lung infections in ICU resistant Acinetobacter Bauman.Methods82 cases of Lung infections in ICU resistant Acinetobacter Bauman from August 2014 to August 2016 in our hospital were selected and randomLy divided into two groups, 41 cases in control group were given routine treatment, 41 cases in the experimental group were treated with Amikacin and prulifloxacin alternate application, and patients were treated continuous for two weeks. Levels of serum CRP, PCT, WBC, N%, SCR, BUN, AST, ALT, scores of APACHE II and CPIS and clinical efficacy were observed pre- and post-treatment.ResultsAfter two weeks, levels of serum CRP, PCT, WBC and N% in experimental group were significantly lower than control group, scores of APACHE II and CPIS were significantly lower than the control group, the total clinical efficiency was higher than the control group(P<0.05), and the levels of serum SCR, BUN, ALT, AST were lower, but had no statistically difference.ConclusionAmikacin and prulifloxacin alternate application in the treatment of Lung infections in ICU resistant Acinetobacter Bauman can reduce the patient’s inflammatory reaction and the degree of infection.

Amikacin; Bauman; drug resistant Acinetobacter; pulmonary infection; clinical effect

10.3969/j.issn.1005-1678.2016.12.028

周靈敏，女，本科，住院醫師，研究方向：重癥呼吸，E-mail：tangxia791019@163.com；肖小榮，男，在職碩士，副主任醫師，研究方向：危重病學，E-mail：250836818@qq.com。

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