腹腔鏡手術聯合醋酸曲普瑞林治療子宮內膜異位合并不孕癥的療效觀察

馮彥娜 肖雁冰

【摘要】目的：探討腹腔鏡手術聯合醋酸曲普瑞林治療子宮內膜異位合并不孕癥的療效。方法：選擇2012年1月至2014年6月來我院就診的子宮內膜異位合并不孕癥患者132例，根據隨機抽簽原則分為治療組與對照組各66例，所有患者都給予腹腔鏡下手術治療，治療組術后3d后采用醋酸曲普瑞林治療，對照組給予孕三烯酮治療，持續應用6個月。結果：治療組的術后住院時間以及疼痛持續時間為（5.13±1.33）d和（6.64±0.73）d，明顯少于對照組的（6.63±1.54）d和（10.98±1.11）d（P<0.05）。治療后治療組與對照組的總有效率分別為98.5%和90.9%，治療組的總有效率高于對照組。治療組與對照組治療后的血清白血病抑制因子含量分別為（12.35±0.466）μmol/L和（9.13±1.25）μmol/L，都明顯高于治療前的（6.25±1.31）μmol/L和（6.15±2.13）μmol/L（P<0.05），同時組間對比差異也有統計學意義（P<0.05）。治療組術后6個月與1年的妊娠率為33.3%和51.5%，對照組為18.2%和31.8%，治療組明顯高于對照組（P<0.05）。結論：腹腔鏡手術聯合醋酸曲普瑞林治療子宮內膜異位合并不孕癥能促進患者近期康復，有效提高白血病抑制因子的表達，從而改善總體治療效果，提高遠期妊娠率。

【關鍵詞】腹腔鏡手術；醋酸曲普瑞林；子宮內膜異位癥；不孕

【Abstract】Objectives： To evaluate the efficacy of aparoscopic surgery combined with triptorelin acetate treatment for endometriosis combined with infertility. Methods： 132 infertile patients with endometriosis in our hospital from January 2012 to June 2014 were selected and randomly divided into treatment group and control group， each of 66 patients. All patients were given intraperitoneal endoscopic surgery. The treatment group received triptorelin acetate treatment from the 3rd day after treatment while the control group was given gestrinone treatment， both for six months. Results： The postoperative hospital stay and duration of pain in the treatment group were 5.13 ± 1.33d and 6.64 ± 0.73d respectively， significantly less than the control group of 6.63 ± 1.54d and 10.98 ± 1.11d （P<0.05）. The total effective rates in the treatment group and the control group were 98.5% and 90.9% respectively. The serum leukemia inhibitor contents in the treatment group and control group after treatment were 12.35 ± 0.466umol / L and 9.13 ± 1.25umol / L， which were significantly higher than before treatment of 6.25 ± 1.31umol / L and 6.15 ± 2.13umol / L （P<0.05）， with statistically significant differences between the two groups （P<0.05）. The 6 months and 1-year pregnancy rates in the treatment group after treatment were 33.3% and 51.5%， and those in the control group were 18.2% and 31.8% （P<0.05）. Conclusion： Laparoscopic surgery combined with triptorelin acetate treatment of endometriosis combined with infertility can promote the rehabilitation of patients， which can effectively improve the leukemia inhibitory factor， thereby improving the overall treatment efficacy and long-term pregnancy rate.

【Key words】Laparoscopic surgery； Triptorelin acetate； Endometriosis； Infertility

【中圖分類號】R711.74【文獻標志碼】A

子宮內膜異位癥（endometriosis ，EM）當前在我國的發病率為3.0%左右[1，2]。而不孕群體中子宮內膜異位癥的發病率在30.0%以上，且子宮內膜異位合并不孕癥的幾率在40.0%，也表現為進行性痛經加重、性交痛、盆腔痛等癥狀，嚴重影響婦女的身心健康與生活質量[3，4]。在治療中，腹腔鏡手術可診斷子宮內膜異位癥的類型及病變程度，且能有效清除病灶，再構盆腔解剖結構，并對不孕預后進行分期、評估，提升妊娠率[5，6]。當前子宮內膜異位癥也被認為是一種激素依賴性疾病，促性腺激素釋放激素激動劑是目前治療子宮內膜異位癥對有效且副作用相對較小的輔助藥物，其中醋酸曲普瑞林是長效促性腺激素釋放激素激動劑的一種[7，8]。本文具體觀察了腹腔鏡手術聯合醋酸曲普瑞林治療子宮內膜異位合并不孕癥的療效?，F報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2012年1月至2014年6月來我院就診的子宮內膜異位合并不孕癥患者132例。納入標準：（1）符合宮內膜異位合并不孕癥的診斷標準；（2）年齡20～45歲，有正常生育需求；（3）已婚，配偶身心健康；（4）近6個月內未服用激素類藥物；（5）知情同意并簽署知情同意書。排除標準：（1）伴有生殖道畸形、外周血染色體以及內分泌異常；（2）全身慢性疾??；（3）腹腔鏡手術禁忌證。根據隨機抽簽原則分為治療組與對照組各66例，治療組中年齡最小24歲，最大42歲，平均年齡（30.45±2.45）歲；平均不孕年限為（5.34±1.44）年；AFS分期：Ⅰ期40例，Ⅱ期26例；經產婦16例，初產婦50例。而對照組中年齡最小24歲，最大44歲，平均年齡（30.56±2.11）歲；平均不孕年限為（5.24±1.67）年；AFS分期：Ⅰ期38例，Ⅱ期28例；經產婦17例，初產婦49例。兩組的年齡、AFS分期、不孕年限與類型等對比差異類似（P>0.05）。

1.2治療方法

所有患者都給予腹腔鏡下手術治療，手術于患者月經干凈后3～7d進行，行氣管插管進行全身麻醉。取臍輪上或者是下緣橫切口，常規建立二氧化碳氣腹，在腹腔鏡下降手術操作套管置入體內，術中對盆腹腔進行徹底探查。鈍性以及雙極電凝分離粘連，行異位病灶電灼術；沿子宮往輸卵管輸注亞甲藍液，探查輸卵管通液并觀察輸卵管的通暢度，用電凝止血，輸注聚乳酸防粘連凝膠，生理鹽水對盆腔進行沖洗，直到灌洗液呈現清亮。

同時治療組術后3d后采用醋酸曲普瑞林（丹東醫創藥業有限責任公司，H200546453）75mg，肌肉注射，每4周注射1次；對照組給予口服孕三烯酮25mg，2次/周。兩組都用藥持續6個月。

1.3觀察指標

康復指標：觀察與記錄兩組的術后住院時間以及疼痛持續時間。

療效標準：顯效：痛經、腹痛等癥狀消失，觸痛結節變軟或消失。有效：痛經、腹痛等癥狀均有所改善，觸痛結節有所縮??；無效：痛經、腹痛等癥狀減輕不明顯或者加重，觸痛結節無改善甚或加大；總有效=顯效+有效。

白血病抑制因子（LIF）檢測：所有患者在治療前后抽取空腹靜脈血，采用免疫熒光法檢測白血病抑制因子含量。檢測試劑盒來自上海生物工程公司。

妊娠情況：觀察與隨訪調查兩組患者術后6個月與1年的妊娠情況。

1.4統計方法

選擇SPSS14.00軟件進行分析，計數數據采用百分比表示，對比采用χ2檢驗；計量資料采用（±s）表示，對比采用t檢驗或者秩和檢驗，P<0.05表示差異具有統計學意義。

2結果

2.1康復情況

經過觀察，治療組的術后住院時間以及疼痛持續時間為（5.13±1.33）d和（6.64±0.73）d，明顯少于對照組的（6.63±1.54）d和（10.98±1.11）d（P<0.05）。見表1。

2.2療效對比

經過觀察，治療后治療組與對照組的總有效率分別為98.5%和90.9%，治療組的總有效率高于對照組，但是對比差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3白血病抑制因子表達對比

經過檢測，治療組與對照組治療后的血清白血病抑制因子含量分別為（12.35±0.46）μmol/L和（9.13±1.25）μmol/L，都明顯高于治療前的（6.25±1.31）μmol/L和（6.15±2.13）μmol/L（P<0.05），同時組間對比差異也有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4妊娠情況對比

經過隨訪調查，治療組術后6個月與1年的妊娠率為33.3%和51.5%，對照組為18.2%和31.8%，治療組明顯高于對照組（P<0.05）。見表4。

3討論

現代研究表明子宮內膜異位癥能改變盆腔解剖結構，導致輸卵管及卵巢功能障礙，使腹腔和盆腔內生態出現異常，降低子宮內膜容受性，改變機體免疫平衡，使機體內分泌和卵巢功能發生異常，造成不孕的發生[9]。

腹腔鏡手術為診斷治療子宮內膜異位癥的重要手段，也可以有效減少由子宮內膜異位癥引起的不孕癥狀，不過在手術治療后要配合合理的藥物治療[10]。孕三烯酮是治療子宮內膜異位癥臨床常用藥物，具有一定的抗雌激素功能。促性腺激素釋放激素激動劑為人工合成的十肽類化合物，其作用與天然的促性腺激素釋放激素相似，對水解酶具有更好的抵抗性和對受體有更高的親和力[11，12]。醋酸曲普瑞林是促性腺激素釋放激素激動劑類藥物，其可與促性腺激素釋放激素競爭受體，引起內膜萎縮、壞死[13]。本研究顯示治療組的術后住院時間以及疼痛持續時間為（5.13±1.33）d和（6.64±0.73）d，明顯少于對照組的（6.63±1.54）d和（10.98±1.11）d（P<0.05）；治療后治療組與對照組的總有效率分別為98.5%和90.9%，表明醋酸曲普瑞林的應用能促進患者近期康復，提高總體治療效果。

白血病抑制因子可抑制和分化白血病細胞系M1的增殖情況，對胚胎著床具有一定的調節作用，白血病抑制因子的表達降低或是缺失，可能引發不孕[14]?，F代研究表明白血病抑制因子可使植入期子宮內膜以及胚胎發育動態保持平衡，對胚胎植入有很大影響。白血病抑制因子可控制原始卵泡，提升體外的受精率。有研究表明醋酸曲普瑞林可以抑制抗細胞凋亡蛋白Bcl-2的表達，促進內膜細胞凋亡，并影響相關細胞因子的分泌[15]。本研究顯示治療組與對照組治療后的血清白血病抑制因子含量分別為（12.35±0.46）μmol/L和（9.13±1.25）μmol/L，都明顯高于治療前的（6.25±1.31）μmol/L和（6.15±2.13）μmol/L（P<0.05），同時組間對比差異也有統計學意義（P<0.05），表明醋酸曲普瑞林的應用能有效提高白血病抑制因子的表達。

子宮內膜異位癥的主要癥狀之一是不孕，其可以影響輸卵管對卵子、精子和胚胎的有效運輸、受精等[16]。腹腔鏡手術能分離粘連，恢復盆腔解剖結構，對子宮內膜異位癥合并不孕具有很好的治療價值。而醋酸曲普瑞林可促進黃體類生成素及促卵泡類激素的生成，阻止異位病灶處血管生成；抑制在位內膜細胞增殖，從而達到治療效果[17，18]。本研究經過隨訪調查，治療組術后6個月與1年的妊娠率為33.3%和51.5%，對照組為18.2%和31.8%，治療組明顯高于對照組（P<0.05），表明醋酸曲普瑞林的應用能提高妊娠率。

總之，腹腔鏡手術聯合醋酸曲普瑞林治療子宮內膜異位合并不孕癥能促進患者近期康復，有效提高白血病抑制因子的表達，從而改善總體治療效果，提高遠期妊娠率。

參考文獻

[1]李雷，冷金花.子宮內膜異位癥及其治療對女性生育影響的研究進展.中國實用婦科與產科雜志，2013，29（5）：393-396.

[2]于玲，田永杰.子宮內膜異位癥發病相關因素的臨床研究.山東大學學報（醫學版）志，2013，51（2）：79-83.

[3]Check JH， Wilson C， Levine K， et al. Improved implantation and live delivered pregnancy rates following transfer of embryos derived from donor oocytes by single injection of leuprolide in mid-luteal phase.Clin Exp Obstet Gynecol，2015，42（4）：429-430.

[4]周禮蘭，李瑛，班蕊.腹腔鏡治療深部浸潤型子宮內膜異位癥效果分析.天津醫藥，2012，40（7）：739-741.

[5]黃靈堅，李滟嵐. 腹腔鏡下子宮內膜異位癥生育指數在子宮內膜異位癥合并不孕中的應用研究.分子影像學，2014，37（2）：111-112，116.

[6]Bizzarri N， Ghirardi V， Remorgida V， et al. Three-month treatment with triptorelin， letrozole and ulipristal acetate before hysteroscopic resection of uterine myomas： prospective comparative pilot study.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2015，92（10）：22-26.

[7]鄭霞，李震寰.腹腔鏡術聯合醋酸曲普瑞林治療子宮內膜異位癥34例.陜西醫學雜志，2014，43（9）：1209-1210.

[8]曹迎九，呂蓓.腹腔鏡術后聯合注射用醋酸曲普瑞林治療子宮內膜異位癥的療效.中國臨床藥理學雜志，2013，29（5）：339-341.

[9]Fawzy M， Mesbah Y. Comparison of dienogest versus triptorelin acetate in premenopausal women with adenomyosis： a prospective clinical trial.Arch Gynecol Obstet，2015，292（6）：1267-1271.

[10]蔡亞敏，琚玲麗.腹腔鏡術后聯合醋酸曲普瑞林治療卵巢子宮內膜異位囊腫療效觀察.中國藥師，2013，16（8）：1196-1198.

[11]陳靜.腹腔鏡手術治療子宮內膜異位囊腫的臨床效果分析.河南醫學研究，2014，23（4）：85-86.

[12]方芙蓉.促性腺激素釋放激素激動劑和避孕藥物預防年輕女性卵巢生殖細胞腫瘤化療患者卵巢損傷的療效觀察.中國藥物經濟學，2015，4（22）：41-42.

[13]Li Z， Zhang HY， Zhu YJ， et al. A randomized study comparing the side effects and hormonal status of triptorelin and leuprorelin following conservative laparoscopic surgery for ovarian endometriosis in Chinese women.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2014，2（183）：164-168.

[14]劉寶蓮，邱忠君，寧艷春，等.促性腺激素釋放激素激動劑和絨毛膜促性腺激素在多囊卵巢綜合征不孕患者促排卵中的應用效果比較.中國煤炭工業醫學雜志，2015，4（22）：554-556.

[15]肖瑩，苑中甫.腹腔鏡手術聯合諾雷得治療中重度子宮內膜異位癥療效分析.中國實用醫刊，2015，42（10）：34-36.

[16]Krishnan G， Roberts MS， Grice J， et al. Iontophoretic skin permeation of peptides： an investigation into the influence of molecular properties， iontophoretic conditions and formulation parameters.Drug Deliv Transl Res，2014，4（3）：222-232.

[17]劉玉杰，焦婷婷，王丹，等.促性腺激素釋放激素類似物對耐藥卵巢癌細胞血管形成的抑制作用.現代婦產科進展，2015，1（22）：14-17.

[18]顧青，潘曉林.育腎養血抑瘤方結合GnRH-a對早期乳腺癌婦女化療后卵巢功能保護的臨床療效分析.實用中西醫結合臨床，2015，15（5）：1-3.

（收稿日期：2015-10-27）