甲狀腺非微小乳頭狀癌頸部淋巴結轉移的危險因素研究

田堃

[摘要] 目的 分析甲狀腺非微小乳頭狀癌患者頸部淋巴結轉移的危險因素。 方法 回顧性分析2013～2015年于本院行初次甲狀腺結節切除手術的1034例甲狀腺結節患者，其中甲狀腺非微小乳頭狀癌患者共132例，其中發生頸部淋巴結轉移的患者60例，無頸部淋巴結轉移的72例，比較兩組間的一般臨床特征，采用多元Logistic回歸分析甲狀腺非微小乳頭狀癌患者頸部淋巴結轉移的獨立危險因素。 結果 ①132例甲狀腺非微小乳頭狀癌患者中，與無淋巴結轉移組相比，淋巴結轉移組的甲狀腺結節多灶的發生率更高（58.33% vs 22.22%，P<0.05）。②應用多元Logistic回歸分析，結果顯示甲狀腺結節多灶與甲狀腺非微小乳頭狀癌淋巴結轉移呈正相關（P<0.05）。結論 甲狀腺結節多灶是甲狀腺非微小乳頭狀癌頸部淋巴結轉移的獨立危險因素。

[關鍵詞] 結節多灶；非微??；甲狀腺乳頭狀癌；頸部淋巴結轉移；危險因素

[中圖分類號] R736.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2016）26-0024-03

甲狀腺癌中約90%為預后良好的甲狀腺乳頭狀癌[1]，但早期易發生頸部淋巴結轉移，文獻報道轉移率為30%～80%[2]。手術治療是甲狀腺乳頭狀癌最重要的治療方法。術前判斷有無淋巴結轉移對手術范圍的確定以及減少淋巴結清掃所帶來的并發癥具有重要的意義。目前報道術前超聲診斷頸部淋巴結轉移的靈敏度約為60%～90%，特異度約為28%～90%[3]。本研究回顧分析我院甲狀腺非微小乳頭狀癌患者的臨床資料，將發生頸部淋巴結轉移患者與無淋巴結轉移患者進行對照，旨在為術前判斷是否存在頸部淋巴結轉移提供臨床依據，現報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

收集2013年8月～2015年12月于廈門大學附屬中山醫院行初次甲狀腺結節切除術的患者1034例，所有患者均有明確術后組織病理學診斷資料。其中良性結節患者796例，甲狀腺癌患者238例。甲狀腺非微小乳頭狀癌患者共132例，其中發生頸部淋巴結轉移患者60例，無頸部淋巴結轉移72例。

1.2方法

1.2.1 基本情況觀察 記錄患者的年齡、性別、甲狀腺結節的數量、結節大小、病理類型。納入患者均為初次行甲狀腺結節切除術，均無既往甲狀腺功能減退癥病史，無惡性腫瘤病史。

1.2.2 病理檢查 所有甲狀腺癌及橋本氏甲狀腺炎均經術后病理組織報告證實。術后病理報告記錄了甲狀腺結節的病理類型，有無甲狀腺外侵襲、有無淋巴結轉移及淋巴結的數目及位置。結合患者術前彩超、ECT甲狀腺靜態顯像及術后病理結果對結節多灶性進行評價。所有患者術前均采用放射免疫測定法檢測血清促甲狀腺激素。

1.2.3分組及方法 將甲狀腺非微小乳頭狀癌患者分為淋巴結轉移組與無淋巴結轉移組，比較兩組間的一般臨床特征。對甲狀腺非微小乳頭狀癌患者頸部淋巴結轉移的獨立危險因素進行回歸分析。

1.2.4手術方式 132例甲狀腺非微小乳頭狀癌患者均行患側甲狀腺全切、對側次全切及中央區頸部淋巴結清掃，當患者有明顯頸側區淋巴結轉移或超聲高度懷疑頸側區淋巴結轉移時行改良甲狀腺癌根治術。

1.3 統計學處理

所有數據均采用SPSS19.0統計學軟件進行，計量資料正態分布以（x±s）表示，采用方差齊性檢驗及t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，危險因素分析采用多元Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1甲狀腺非微小乳頭狀癌頸部淋巴結轉移組與無轉移組一般臨床特征比較

132例甲狀腺非微小乳頭狀癌患者（男56例，女76例）中，按照有無頸部淋巴結轉移分為淋巴結轉移組（60例，45.45%）、無淋巴結轉移組（72例，54.55%）。與無淋巴結轉移組相比，淋巴結轉移組的甲狀腺結節多灶的發生率更高（58.33% vs 22.22%，P<0.05）、結節直徑更大[（2.41±0.95） vs （2.08±0.76）cm，P<0.05]，兩組的發病年齡[（38.77±14.18） vs （40.36±13.74）歲，P>0.05]、性別構成（女性比例51.67% vs 62.50%，P>0.05）、血清促甲狀腺激素水平[（2.59±0.13）vs （2.06±0.51）miu/L，P>0.05]、合并橋本甲狀腺炎的比例（30.00% vs 30.56%，P>0.05）差異無統計學意義。見表1。

2.2影響甲狀腺非微小乳頭狀癌患者頸部淋巴結轉移的危險因素分析

應用多元Logistic回歸分析顯示，甲狀腺結節多灶與甲狀腺非微小乳頭狀癌淋巴結轉移呈正相關（OR=2.041，95%CI 1.763～2.364，P<0.05），提示甲狀腺結節多灶是甲狀腺非微小乳頭狀癌頸部淋巴結轉移的獨立危險因素。見表2。

3討論

甲狀腺結節和甲狀腺癌是內分泌系統的多發病和常見病。近期流行病學研究結果顯示觸診獲得甲狀腺結節患病率為3%～7%，高分辨率彩超檢查獲得的甲狀腺結節的患病率為20%～76%[4]。大多數的甲狀腺結節為良性，但其中5%～15%的結節為惡性腫瘤，即甲狀腺癌[5]。

文獻報道，甲狀腺結節患者中年輕的、結節較小、合并橋本甲狀腺炎的惡性風險更高[6，7]，超過90%的甲狀腺癌為甲狀腺乳頭狀癌[1]，早期易發生淋巴結轉移，轉移率為30%～80%[2，3]。甲狀腺微小乳頭狀癌是指原發甲狀腺乳頭狀癌最大直徑≤1 cm，一般認為其生長緩慢、較少發生淋巴結轉移，生物學行為較好，預后較好。而腫瘤直徑>1 cm的甲狀腺非微小乳頭狀癌患者的淋巴結轉移率則大大增加。研究顯示，淋巴結轉移是分化型甲狀腺癌最主要的轉移途徑，雖然頸部淋巴結轉移對于患者生存率有無影響尚無定論，但其為局部復發及遠處轉移的高危因素已被大多數學者認可。在甲狀腺手術中，對頸部淋巴結轉移的患者進行清掃術已達成共識，但對于清掃范圍及未發現頸部淋巴結轉移者清掃的必要性一直存在爭議[8]。術前判斷頸部淋巴結有無轉移對于外科手術方式的選擇及患者的預后均有重要的臨床意義。鑒于術前超聲診斷頸部淋巴結轉移的靈敏度約為60%～90%，特異度約為28%～90%[3]。如何提高術前判斷頸部淋巴結轉移的準確性，是需要解決的問題。

既往研究報道，甲狀腺癌患者年齡越大頸部淋巴結轉移的發生率越高[9]，男性甲狀腺癌患者更容易發生頸部淋巴結轉移[10]，腫瘤直徑越大越容易發生頸部淋巴結轉移[11]，合并橋本甲狀腺炎可降低頸部淋巴結的轉移[12]，本研究發現年齡、性別構成、合并橋本甲狀腺炎發生率比較無顯著性差異，可能原因與樣本例數較少有關。既往文獻報道甲狀腺癌多癌灶患者更容易發生頸部淋巴結轉移[13]，但對于多結節灶患者術前判斷頸部淋巴結轉移的風險尚無報道。本研究發現，合并頸部淋巴結轉移的甲狀腺癌患者結節多灶的發生率更高，而且危險因素分析也提示結節多灶是甲狀腺癌頸部淋巴結轉移的獨立危險因素。

綜上所述，本研究對甲狀腺非微小乳頭狀癌患者頸部淋巴結轉移的危險因素進行探討，以期為甲狀腺結節多灶患者的術前頸部淋巴結轉移風險評估、手術切除的范圍選擇等臨床問題提供一定依據。臨床應用時應結合術前彩超、是否存在遠處轉移等其他淋巴結轉移的危險因素，并參考細針穿刺結果，進行綜合評估以決定治療方案。研究報道BRAF基因突變是甲狀腺乳頭狀癌患者頸部淋巴結轉移風險的獨立預測因子[14，15]，接下來可進一步進行分子生物學在甲狀腺癌淋巴結轉移方面的研究，從而進一步提高淋巴結轉移術前判斷的準確性，指導臨床治療。

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（收稿日期：2016-06-29）