從伏邪論治橋本甲狀腺炎探討?

左新河，謝 敏，陳繼東，趙 勇，陳如泉,2(. 湖北中醫藥大學，武漢 43006； 2. 湖北省中醫院甲狀腺疾病診療中心，武漢 430074； 3. 湖北省中醫藥研究院，武漢 430074)

【理論探討】

從伏邪論治橋本甲狀腺炎探討?

左新河1，2，謝 敏1，陳繼東1，2，趙 勇2,3△，陳如泉1,2
(1. 湖北中醫藥大學，武漢 430061； 2. 湖北省中醫院甲狀腺疾病診療中心，武漢 430074； 3. 湖北省中醫藥研究院，武漢 430074)

橋本甲狀腺炎是最常見的甲狀腺炎性疾病。通過回顧伏邪理論的概念、理論淵源及伏邪的本質、發病條件，從伏邪隱藏、起病隱匿，自我積聚、伺機而作，遺邪內伏、纏綿難愈證實了伏邪致病與橋本甲狀腺炎發病的一致性，從而為橋本甲狀腺炎從伏邪論治提供了理論依據。伏邪理論在橋本甲狀腺炎的臨床防治中具有重要的指導意義，特別是重視治未病思想、補氣扶正法、宣肺透邪法及蟲類搜剔法的應用。

伏邪；橋本甲狀腺炎；病因病機；臨床應用

橋本甲狀腺炎(hashimoto’s thyroiditis，HT)是一種器官特異性自身免疫性疾病，是甲狀腺最常見的炎癥性疾病。近年來，HT發病有增多趨勢，在人群中的發病率可高達22.5～40.7/10萬，西方國家HT占甲狀腺疾病的10%。我國學者報告其患病率為1.6%，發病率為6.9/1000[1]。HT好發于30～50歲女性，其起病隱匿，臨床表現繁雜多樣，典型癥狀為甲狀腺彌漫性腫大、質韌如橡皮，峽部較甚，病理學以廣泛的淋巴細胞或漿細胞浸潤并形成淋巴濾泡為特征。本文從伏邪理論探討本病的發病機制，以對臨床診治HT提供指導意義。

1 伏邪理論

1.1 伏邪的概念

伏邪又稱伏氣，是指潛藏于體內而不立即發病的病邪[2]。伏邪有廣義和狹義之分，狹義伏邪是指外邪侵入人體，正氣被束，不能托邪外出，使邪氣伏匿逾時而發，即伏氣溫病。廣義伏邪是指一切伏而不即發的邪氣，既指七情所傷、飲食失宜、痰濁、瘀血、內毒等內在的致病因素，還包括內傷雜病所致的伏邪[3]。清·劉吉人在《伏邪新書》[4]中指出:“感六淫而即發病者，輕者謂之傷，重者謂之中。感六淫而不即病過后方發者，總謂之曰伏邪。已發者而治不得法，病情隱伏，亦謂之曰伏邪。有初感治不得法，正氣內傷，邪氣內陷，暫時假愈，后仍作者，亦謂之曰伏邪。有已治愈，而未能除盡病根，遺邪內伏，后又復發，亦謂之曰伏邪?！?/p>

1.2 伏邪的理論淵源

伏邪理論最早見于《黃帝內經》?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩疲骸岸瑐诤?，春必病溫；春傷于風，夏生飧泄；夏傷于暑，秋必痎瘧；秋傷于濕，冬生咳嗽?！睆牟∫虿C及病位等方面描述了伏邪致病的特點，為伏邪理論奠定了基礎。漢5張仲景首創“伏氣”之名，并指出伏氣致病的診斷方法?！秱摗て矫}法》云：“伏氣之病，以意候之，今月之內，欲有伏氣。假令舊有伏氣，當須脈之?！币虼嗣鞔郧岸挤Q為“伏氣”，直到明末吳又可才提出“伏邪”概念：“天地間別有一種異氣所感，伏于膜原，發為瘟疫?！眳蔷贤?、柳寶詒等對伏邪的病因、病機及治則治法作了進一步的闡述?！稖夭l辨》[5]：“長夏受暑，過夏而發者，名曰伏暑。霜未降而發者少輕，霜既降而發者則重，冬日發者尤重?！薄稖責岱暝础穂6]：“治伏氣溫病當步步顧其陰液?！焙笫泪t家多將伏氣致病用于溫病，但又不限于溫病之伏邪，不斷引申發揮，也進一步豐富了伏邪理論的內涵。

1.3 伏邪的本質

伏邪的本質是一種病邪，是中醫病因之一[7]?！堆蛎琳摗吩疲骸胺蛱斓刂畾?，萬物之源也；伏邪之氣，疾病之源也?！碑斦龤獠蛔?，未能及時清除邪氣，或邪氣潛伏于正虛之所不宜祛除時，則導致邪氣留連，潛伏于體內，侍時而發，侍機而作。伏邪致病有兩個重要因素，一是病邪侵襲，一是邪氣伏藏。病邪侵襲是邪氣伏藏的前提，又是引動伏邪發病的誘因，邪氣伏藏則是伏邪致病的病理基礎[8]。有學者[9]將伏邪分為內生伏邪、外感伏邪及先天伏邪三類。內生伏邪包括痰飲、瘀血等。清·王燕昌《王氏醫存》[10]云：“伏匿諸病，六淫、諸郁、飲食、瘀血、結痰、積氣、蓄水、諸蟲皆有之?！蓖飧蟹坝址Q六淫伏邪。外感之風、寒、暑等六淫邪氣內伏，久治不愈，邪氣纏綿，可致諸多頑癥、痼疾。先天伏邪即稟賦不足，或由于父母之邪內遺，為先天遺傳所致。

1.4 伏邪發病的條件

《素問·金匱真言論》云：“夫精者，身之本也。故藏于精者，春不病溫?！绷鴮氃r《溫熱逢源》[11]：“寒邪之內伏者，必因腎氣之虛而入，故其伏也每在少陰?！比卫^學認為：“伏邪即隱藏于人體之虛處?！睓C體正氣是伏邪發病與否的決定因素,一方面正虛可以導致外邪入侵和伏邪的潛伏，另一方面邪氣的積聚過程可以導致正氣的逐漸虛弱[12]。若正氣充盛則邪氣不能入侵，正氣存內，邪氣不能伏藏，正能勝邪，邪氣伏而不發。

2 伏邪與橋本甲狀腺炎

2.1 伏邪潛藏，起病隱匿

伏邪致病有一個逐漸累積的過程，邪氣的量尚未達到發病閾值，正氣亦非過虛可暫不發病，或正邪交爭的程度較低不能彰顯于外，暫時無臨床癥狀。HT患者常常起病隱匿，缺乏典型的臨床癥狀及體征，通常在“無意中”或常規體檢時發現甲狀腺腫大或TGAb、TPOAb滴度增高。臨床中甚至發現，育齡婦女因不孕癥或胎停、流產等而發現本病，或因合并白癜風、系統性紅斑狼瘡等疾病而確診HT。雖然TPOAb、TGAb滴度顯著增高是HT最有意義的診斷指標，但TPOAb、TGAb往往可伏藏而不即發病。如《瘦吟醫贅》所云：“病不發則相安于不覺?！?/p>

2.2 自我積聚，伺機而作

機體感受外感或內傷邪毒伏匿于內，雖然由于各種原因沒有立即表現出明顯的臨床癥狀，但對機體的影響依然存在。伏邪具有自我積聚的特征，即伏邪積聚到一定程度超過發病閾值就會發病[13]。如《醫門棒喝》描述：“如煙之漸熏，水之漸積?！盚T在發病之前需要經歷一個長期隱匿積累的過程，因自身免疫因素而甲狀腺濾泡細胞不斷被破壞，甲狀腺激素分泌減少則出現橋本氏甲減?！皺C”是指伏邪的積聚、新感邪氣誘發及正氣虛弱。TPOAb具有抗體依賴介導的細胞毒作用和補體介導的細胞毒作用；TGAb具有酶活性，導致甲狀腺細胞破壞。正氣虧虛者，若因情志內傷、飲食及水土失宜以及稟賦因素導致肝、脾、腎功能失調，氣滯、痰濁、瘀血互結則發為本病。還有研究發現[14]，HT在春季呈發病高峰，夏季的甲狀腺激素水平明顯低于冬季，這也體現了伏邪發病的時機。

2.3 遺邪內伏，纏綿難愈

大多醫家認為HT的基本病機以正氣虧虛為本，氣滯、痰濁、瘀血互結為標[15-16]。痰濁、瘀血既是本病的致病因素，又是HT的病理產物?！兜は姆ā穂17]云：“痰之為物，隨氣升降，無處不到?！碧叼鼋Y成窠囊，猶蜂子之穴于房中，蓮子之嵌于蓬中，伏邪“難于剿伐”。邪伏臟損，多有內生之毒蓄積，并與痰瘀相挾為患，痰瘀毒相互影響、相互滋生[18]。伏邪多為具有收斂、凝滯、沉降、潛藏之性的陰邪，更易伏藏難以清除[12]。HT發病之初以“氣滯”為主，氣郁日久化火，漸而影響津液、血液運行通暢，形成“痰濁”“瘀血”的病理因素。痰瘀膠著，釀邪成“毒”，蓄積體內損傷氣陰，形成了氣-火-痰-瘀-毒-虛由淺入深、由簡單到復雜的病理變化。HT在早期可能表現為“甲亢”且呈一過性，若用抗甲狀腺藥物治療能迅速緩解而遺邪內伏，破壞甲狀腺濾泡細胞易于形成甲減。橋本甲亢是指Graves病和HT并存。我們臨床中發現，橋本甲亢經抗甲狀腺藥物治療后，甲狀腺功能可恢復正常，而甲狀腺自身抗體及甲狀腺腫往往難以緩解，一部分患者能停藥觀察，隨訪時抗體依然增高，而一部分患者卻難以停藥，反復復發或甲亢變為甲減。

3 對HT防治的指導意義

3.1 治未病思想

吳又可指出：“客邪貴乎早逐?！薄妒菀麽t贅》云：“識得伏氣，方不至見病治病，能握機于病象之先也?！庇捎贖T起病較為隱匿，積極借助現代檢測技術篩查其潛伏的病邪早期干預、早期治療。有學者認為，HT為甲狀腺癌的癌前病變，因此臨床中可以通過祛除伏邪達到既病防變，治療伏邪防止愈后復發。本病早期多見氣虛、陰虛, 病久多見陽氣虛衰之證, 尤以脾腎陽虛證多見。有些患者在病程早中期可并發甲狀腺功能亢進癥, 表現為氣陰兩虛證, 日久可轉化為甲狀腺功能減退癥, 以脾腎陽虛為主。因此在疾病末期，以溫補脾腎、軟堅散結為主,藥用黨參、熟地、鹿角片、麻黃、白芥子、防己、丹參、仙茅、仙靈脾、甘草等靈活加減、標本兼治, 可有效預防本病向癌瘤發展[19]。

3.2 補氣扶正法

正虛是邪伏的病理基礎，病邪常常伏于正氣虧虛之處，正所謂正虛之處即是容邪之所[20]。有學者[21-22]采用補氣扶正為主的中藥方治療HT，能有效地降低血清TGAb、TPOAb水平，糾正和改善甲狀腺功能，并對甲狀腺腫大有效。藥理研究表明，補氣藥大多數含有多糖和皂苷成分，具有免疫調節的功效。但補之目的并不只是補虛，而是通過補益藥扶助正氣，正盛而能勝邪。

3.3 宣肺透邪法

《臨證指南醫案》[23]云：“凡屬有病，必有留邪，須放出路，方不成痼疾?！彬屝巴獬?，因勢利導，必須暢通出路，可從腠理、諸竅達邪外出。陳如泉認為，選用蘇葉、荊芥、防風等宣肺透邪治療HT，一是能調暢全身氣機、透達病邪。如《臨證指南醫案》[24]中所說：“惟通則留邪可拔耳”；二是這類藥物多質輕味辛，能向上向外宣透郁邪。如《素問·陰陽應象大論》云：“其高者因而越之”；三是風氣通于肝，同氣相求，風藥入肝經而助其疏泄；四是《備急千金要方》[25]指出：“諸病皆因血氣壅塞”，這類藥物還有活血行血之功，調節甲狀腺局部氣血、起消癭散結的作用。

3.4 蟲類搜剔法

葉天士認為邪伏支絡往往疾病荏苒，認為：“經年累月，外邪留著，氣血皆傷，其化為敗瘀凝痰，混處經絡?！薄堆C論》[26]云：“瘀血在經絡臟腑之間，結為癥瘕?！北静〔〕倘站?，多為頑痰凝瘀，欲松動病根，必當除痰和瘀。吳鞠通言：“治療非一般草木所能達，當用蟲類藥剔凝痰通經絡?！比~天士亦指出：“病久則邪正混處其間，草木不能見效，當以蟲蟻搜逐，以搜剔絡中混處之邪?！标惾缛诩谞钕倬植枯^韌或硬、經久難消者，常選用蜣螂蟲、土鱉蟲、蜈蚣、全蝎等，配伍活血化瘀、祛痰散結之品，以丸藥緩攻。

4 結語

伏邪理論在臨床中廣泛應用，為很多棘手的疑難雜病的治療提供了嶄新的思路。橋本甲狀腺炎在臨床治療有很多難點，一是難于早期診斷，二是甲狀腺自身抗體難降，三是甲狀腺腫難消，四是可合并結節性甲狀腺腫、甲狀腺癌、Graves病等甲狀腺疾病及系統性紅斑狼瘡等一系列免疫系統疾病，五是一旦出現甲狀腺功能減退多數情況需終身甲狀腺激素替代治療。因此從伏邪理論論治本病，借助現代檢驗指標，發揮中醫藥在預防、治療中的整體調節作用，治病求本，祛除伏邪，提高臨床療效。

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國家中醫藥管理局第一批全國中醫學術流派傳承工作室建設項目(國中醫藥辦人教函[2012]170)-湖北省陳氏癭病學術流派傳承工作室

左新河(1964-)，男，湖北監利人，副教授，醫學博士，從事中醫內分泌代謝疾病的臨床與研究。

△通訊作者：趙 勇，Tel：15972054959，E-mail：zhaoyongnfm@163.com。

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2017-03-27