上頜快速擴弓后上氣道容積變化的Meta分析

宋林 肖維維 付騰飛 高盟 秦再秀 李永明

有關呼吸暫停與顱頜面畸形的關系一直存有爭議，近年來由于3D成像技術的成熟，此方面的研究成為熱點。已有眾多研究證明，OSAHS患者的懸雍垂、軟腭、舌根部以及會厭部更容易塌陷，鼻腔、口咽、鼻咽容積比正常人更小[4]。在有關鼻腔與RME的關系上，眾多研究已經證明RME可以有效減小鼻腔阻力,增加鼻腔容積[5]。上頜快速擴弓治療后上氣道容積變化的臨床研究并不是很多，研究方法各異，得出的結論也不盡相同。本研究全面收集了現有臨床證據，統一測量標準，并根據研究方法對其循證等級進行分級，然后進行薈萃分析，從而得出現有最佳循證醫學證據，以期對臨床治療提供參考。本研究主要針對RME后咽腔的容積變化進行探討。

1 材料與方法

1.1 納入排除標準

1.1.1 納入標準 ①年齡<18 歲且伴有上頜牙弓狹窄；②根據以往文獻參考，樣本量不低于8 例；③研究方法為隨機對照試驗(random controlled trials,RCT)、臨床對照實驗(clinical controlled trials,CCT)、隊列研究(cohort studies,CS)；④干預措施為上頜快速擴弓；⑤結局指標為咽部氣道容積。

1.1.2 排除標準 ①正畸治療史；②對氣道容積有影響的其他疾??；③結束測量時間在保持時間(6 個月)之后；④非3D測量方法的；⑤手術輔助上頜快擴者。

1.2 文獻檢索方法

全面檢索現有中英文數據庫：cochorane library、pubmed、medline、sciencedirect、webofscience、springerlink、VIP、CNKI、萬方。檢索截止時間為2016- 12- 31。通過內容相關性，查重，納入排除標準的篩選，最終納入11 篇文獻。

1.3 納入文獻的特征及評價

1.3.1 納入文獻特征 由于醫學倫理等諸多臨床問題的限制，納入文獻中無隨機對照試驗，且只有2 篇設有同期對照組，其余9 篇為前后歷史對照的隊列研究(表 1)。

1.3.2 納入文獻評價 納入文獻皆為非RCT臨床試驗，因此采用非隨機實驗性研究的MINORS(methodological index for non- randomized studies)條目進行質量評價[6]。評價打分詳情見表 2。

表 1 納入文獻特征

表 2 納入文獻MINORS條目質量評價表

注： 評價指標共12 條， 每條分為0～2 分。 前8 條針對無對照組的研究， 最高分為16 分； 后4 條與前8 條針對有對照組的研究， 最高分共24 分。 0 分：未報道； 1 分：報道但信息不充分； 2 分：報道且提供充分的信息

1.4 數據處理及分析

提取文獻中相關數據輸入Revman 5.3進行分析。變量類型為連續型變量；采用固定效應模型進行效應值合并，當異質性I2>50%時采用隨機模型來合并效應值并解釋異質性來源；通過敏感性分析進行異質性分析；通過漏斗圖來判斷文獻中是否存在發表偏倚。

2 結 果

2.1 鼻咽容積變化

5 篇涉及鼻咽容積變化。計算獨立效應值，合并標準差及權重；對獨立研究的效應值進行異質性檢驗，顯示各效應值間存在輕度異質性(I2=34%，P=0.19)，采用固定效應模型合并效應值。結果顯示WMD=0.62 cm395%可信區間為[0.30,-0.95]，合并效應值Z=3.76，P=0.000 2，鼻咽容積有所增大(圖 1)。

2.2 腭咽容積變化

6 篇涉及腭咽容積變化。計算獨立效應值，合并標準差及權重；對獨立研究的效應值進行異質性檢驗，顯示各效應值間存在輕度異質性(I2=22%，P=0.27)，采用固定效應模型合并效應值。顯示WMD=0.62 cm395%可信區間為[0.09,-1.14]，合并效應值Z=2.31，P=0.02，腭咽容積有所增大(圖 2)。

2.3 舌咽容積變化

5 篇涉及舌咽容積變化。計算獨立效應值，合并標準差及權重；對獨立研究的效應值進行異質性檢驗，顯示各效應值間存在異質性好(I2=0%，P=0.51)，采用固定效應模型合并效應值。結果顯示WMD=0.39 cm395%可信區間為[-0.09,-0.87]，合并效應值Z=1.59，P=0.11，舌咽容積變化不明顯(圖 3)。

圖 1 鼻咽容積變化的Meta分析結果

圖 2 腭咽容積變化的Meta分析結果

圖 3 舌咽容積變化的Meta分析結果

2.4 口咽容積變化

7 篇涉及口咽容積變化。計算獨立效應值，合并標準差及權重；對獨立研究的效應值進行異質性檢驗，結果顯示各效應值間存在異質性較好(I2=5%，P=0.39)，采用固定效應模型合并效應值。結果顯示WMD=0.39 cm395%可信區間為[-0.31,-1.11]，合并效應值Z=1.10，P=0.27，口咽容積變化不明顯(圖 4)。

圖 4 口咽容積變化的Meta分析結果

2.5 對結果進行敏感性分析

使用不同模型來合并效應值。由于異質性良好(均<50%)，各組采用固定效應模型來合并效應值，為評估結論敏感性，現使用隨機效應模型來合并，合并結果如下：鼻咽容積：WMD=0.55 cm395%可信區間為[0.12,-0.97]，合并效應值Z=2.53，P=0.01；腭咽容積：WMD=0.81 cm395%可信區間為[0.13,-1.50]，合并效應值Z=2.34，P=0.02；舌咽容積：WMD=0.39 cm395%可信區間為[-0.09,-0.87]，合并效應值Z=1.59，P=0.02；口咽容積：WMD=0.41 cm395%可信區間為[-0.34,-1.15]，合并效應值Z=1.07，P=0.29。結果均與固定效應模型一致，敏感性較低，結論較為可靠。由于各研究大多未設置同期對照組，文獻評分大多為中低質量，所以本研究并未按文獻質量高低進行亞組分析。納入文獻中除 Tamara Smith 2012使用CT進行測量外，其余所有測量手段均未CBCT，為排除此混雜因素影響，現排除此文獻進行分析。其結果與之前結論一致，敏感性較低，結論較為可靠(表 3)。

表 3 排除Tamara Smith 2012后的變化情況

2.6 發表偏倚的估計

采用漏斗圖來估計發表偏倚。各漏斗圖顯示各研究分布較為對稱，各點均位于漏斗內，漏斗圖呈完整的倒漏斗狀，發表偏倚較小(圖 5)。

圖 5 漏斗圖結果

3 討 論

顱頜面畸形影響上氣道容積已被證實為OSAHS發病的重要原因之一，具體形式包括鼻咽腔塌陷[18]、下頜后縮、舌后墜等。

上頜橫向發育不足的患者通常伴有舌后墜、口咽及腭咽容積更小[19]。上頜快擴是常用的解決上頜骨橫向發育不全的矯形力來源，在骨性以及軟組織擴展方面的效果確切。有報道稱RME可以擴增上氣道容積，是治療上頜狹窄的兒童OSAHS患者的有效措施。Pirelli等[20]對31 名OSAHS患兒的研究顯示，在接受完快速擴弓治療4 個月的之后，患兒的呼吸暫停指數均有下降。但由于此方面的研究偏少，對其影響上氣道尤其是咽腔容積方面的效果及機制仍有許多爭議。研究方法各異，測量手段不一或許是產生爭議的原因。

有關鼻腔容積的研究此前的研究中已證實RME可以有效擴展鼻腔容積[21]。Malko?等[22]發現上頜快擴并不能增大咽部容積；Iwasaki等[23]則認為由于舌體位置的抬高，咽部容積有顯著增大。

對于此項研究的測量方法長久以來停留在2D層面，對于3D空腔而言2D成像顯然過于片面[24]。使用CBCT來進行氣道測量以及三位重建的優勢主要體現在可以提高軟組織表面成像的準確性[25]。本研究納入的所有研究均采用了CBCT或CT三維成像技術，可更直觀準確的反映RME后氣道容積變化。

由于原創性研究偏少，這方面的循證研究寥寥無幾。Baratieri[26]曾對RME對上氣道容積及鼻腔壓力的效應做過系統性回顧，其結論為RME對上氣道容積及口呼吸有所改善，這種情況至少可以持續11 個月。

氣道的容積與頭部的位置有很大關系，這是由于重力作用，軟腭、舌的位置都會有所改變。同樣，在呼吸的各個階段，氣道容積也會發生變化。納入研究中大多采用了頭顱定位、頸托、呼氣末端、無吞咽動作等控制措施來將測量的偏倚最小化，而個別未提及者均為回顧性研究。這可能與數據的輕度異質性有關。

患者的矢狀向生長型對氣道的容積也有影響。下頜后縮者氣道容積顯著減小。納入本研究對研究對象的生長型均未描述，這可能是輕度異質性的來源。

有關方法學方面，大多數納入本研究的文獻并未設置對照組，帶來的最大問題就是無法完全排除生長發育造成的偏倚。為最大限度的控制這項混雜因素，納入標準均為RME后6 個月內。此前研究表明，6～15 歲處于生長發育期的青少年氣道年增長量為0.032 cm3/年[27]，因此似乎不能將RME后上氣道的增大完全歸因于生長發育。倫理方面原因仍是此方面研究設置對照組的最大障礙，對RME適應證患者進行隨機分組，或者非隨機對照組的無關性電離輻射顯然是不合適的。在此前提下，最大程度控制其他混雜因素，自身短期內前后對照或許是最適宜的研究方法。

Meta分析結果顯示，咽腔各部分容積均有增大，而僅在鼻咽及腭咽部分有統計學意義。對此循證結果的邏輯解釋可能為RME后硬腭骨板的分離導致PNS點的前移，進而影響咽腔容積[14]。此結論提示，在伴有上牙弓狹窄的OSAHS患兒中，RME不失為一種一舉兩得的治療手段。而對于RME是否可以將OSAHS納入適應證，由于醫學倫理的限制，納入本研究的文獻存在一些方法學方面的缺陷，本結論仍應慎重對待。

4 結 論

本研究系統性的搜集了目前有關RME跟上氣道變化有關的證據，結論顯示RME后上氣道的變化主要在硬腭平面后，鼻咽、腭咽容積有顯著增大，而舌咽及口咽總體積無明顯變化。