2型糖尿病的診斷與藥物治療

楊媛媛

摘要：糖尿病的流行已經成為21世紀全球性衛生問題，是嚴重危害人類健康的疾病，預計2125年全球糖尿病患者將達3億人。2型糖尿病是糖尿病四種類型中較為常見的一種，使患者生活質量降低，壽命縮短，病死率增高，應積極防治。本文從2型糖尿病產生的原因、特點、診斷及藥物治療等幾個方面進行闡述，筆者特別是結合臨床實踐，在治療方面從口服藥物和胰島素治療進行了比較詳細的闡述。

關鍵詞：糖尿??；產生原因；特點；診斷；治療

1概述

糖尿病是一組以慢性血葡萄糖（簡稱血糖）水平增高為特征的代謝性疾病，是由于胰島素分泌和作用缺陷所引起。2型糖尿病診斷標準采用1999年WHO和國際糖尿病聯盟公布，同年得到中華醫學會糖尿病學會等認同的糖尿病診斷標準[1]。所謂的"2型糖尿病"，是指從以胰島素抵抗為主伴胰島素分泌不足到以胰島素分泌不足為主伴胰島素抵抗。致病因子破壞正常的血液結構平衡，從而使血中胰島素效力減弱，經過體內反饋系統的啟動，累及胰島，使其喪失代償能力。本病使患者生活質量降低，壽命縮短，病死率增高，應積極防治。

2 2型糖尿病的產生原因及特點

2.1型糖尿病產生原因 2型糖尿病是遺傳因素和環境因素長期共同作用的結果[2]。2型糖尿病的遺傳傾向更明顯，機制也更為復雜、對此有人提出了"節約基因"的假說，為了適應饑寒交迫的生活環境，在貧困國家以及富裕國家中的貧困民族居民的體內逐漸產生了一種"節約基因"，使人在能得到食品的時候，善于把熱量集攢起來，以備荒年，結果在發生饑荒之時，有這種基因的人就容易得以存活。

導致2型糖尿病的環境因素包括肥胖、體力活動過少和應激等。應激包括緊張、勞累、精神刺激、分娩等重大疾病，以及使用升高血糖的激素等，這些都是發生2型糖尿病的誘因。

2.2 2型糖尿病的幾個特點 ①表明，2型糖尿病發病的年齡多在40～60歲，從40歲起，患病率逐漸增加。②病情比較緩和、隱蔽。2型糖尿病患者癥狀不明顯，多數人也沒有顯著的消瘦，但還是會存在不同程度地消瘦和體力下降。③患者一般情況下不需注射胰島素來維持生命。2型糖尿病又叫非胰島素依賴型糖尿病。有的2型糖尿病患者也需要使用胰島素治療，主要是因為血糖控制不理想，或者是發生了急性并發癥，不像1型糖尿病患者那樣靠注射胰島素來維持生命。

3 2型糖尿病的診斷

各種致病因素導致細胞膜上接受胰島素的接受體即受體（酪氨酸受體）發生病變，影響到胰島素的發揮作用，導致空腹血糖升高至7.0 mmol/L以上。

診斷依據：ADA（1997）糖尿病診斷標準經WHO專家組評議認可（1998）。中國糖尿病學會于1999年10月建議在中國人群中采用此診斷標準。新標準為：糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1 mmol/L（200 mg/dl）或空腹血漿葡萄糖（FPG）水平≥7.0 mmol/L（126 mg/m）或OGIT試驗中，2 h PG水平≥11.1 mmol/L （200 mg/dl）。符合以上標準即可診斷為2型糖尿病。

另外，既有正常胰島素水平（空腹胰島素 5-25 μIU/ml之間）又有血糖升高超過正常標準，口服優降糖、二甲雙胍效果不佳，血糖居高不下，臨床又必須依賴注射胰島素者，仍診斷為2型糖尿病。

4 2型糖尿病的藥物治療

近年來，2型糖尿病發病率不斷上升，由于病因尚未完全明確，目前仍以控制飲食、運動和藥物綜合治療為主。如何選擇適當、適量的藥物以控制血糖，防治并發癥，提高生活質量成為臨床醫生必須面對的問題?，F對2型糖尿病的治療進行闡述如下。

4.1口服降糖藥物治療

4.1.1磺酰脲類藥物 此類藥物包括優降糖、達美康、格列吡嗪等多種藥物，其作用機制是通過與胰島B細胞膜上的藥物受體結合，從而促進胰島素分泌。因此前提是有賴于尚存相當數量有功能的B細胞（30%）。目前此類藥物已發展到第三代，尤其是第三代的格列吡嗪等藥物，在穩定降血糖的同時，還有增加纖維蛋白溶解性、降低血小板聚集，有利于減輕或延緩糖尿病血管并發癥的作用。近年來研制的格列吡嗪控釋片（瑞易寧），1次/d服藥，全天均勻持續釋放格列吡嗪，血藥濃度波動小，可保持在理想的治療濃度范圍，服藥5 d后，血藥濃度達穩態。老年患者需6～7 d，有效率達88%，尤其對老年患者降低餐后高血糖效果較好。

4.1.2雙胍類藥物 此類藥物有苯乙雙胍和二甲雙胍。其作用機制主要是通過促進周圍組織對葡萄糖的攝取和利用，抑制糖原的異生和分解而達到控制血糖水平，并且可降低體重，尤其是肥胖2型糖尿病患者。苯乙雙胍由于副作用較大已較少使用，而二甲雙胍500 mg/次，3次/d，應用較為安全，很少發生乳酸酸中毒等副作用。

4.1.3 α-糖苷酶抑制劑 此類藥物包括阿卡波糖和伏格列波糖。其作用機制為抑制小腸黏膜上皮細胞表面的α-糖苷酶，延緩碳水化合物的吸收，從而降低餐后高血糖。阿卡波糖能提高胰島素的敏感性，IGT患者口服阿卡波糖100 mg，3次/d，可提高胰島素敏感性21%～45%。伏格列波糖可提高20%。

4.1.4噻唑烷二酮類藥物 此類藥物包括曲格列酮、羅格列酮和吡格列酮。它能明增加骨骼肌的葡萄糖非氧化代謝，抑制肝臟的糖異生作用，從而提高外周組織對胰島素的敏感性，顯著改善糖尿病患者的胰島素抵抗及繼發的各種代謝紊亂，但不影響胰島素分泌。該藥還能降低2型糖尿病患者的糖化血紅蛋白、空腹和餐后高血糖。曲格列酮400～600 mg/d，肝糖原生成減少30%。羅格列酮與吡格列酮降糖療效相當，能降低空腹血糖2.5 mmol/L、糖化血紅蛋白1.0%。降糖療效與劑量有關，羅格列酮8 mg/d和吡列格酮30 mg/d達到最大效能，大于上述劑量則量效關系喪失。從單藥療效看略遜于磺酰脲類和二甲雙胍，但格列酮類與其它藥物配伍用有較好的療效，磺酰脲類繼發失效的2型糖尿病患者伍用格列酮200～600 mg/d，可降低血糖4.3 mmol/L、糖化血紅蛋白2.6%，應用胰島素患者加用曲格列酮可減少30%的胰島素用藥。格列酮類治療伴有胰島素抵抗的2型糖尿病患者，在歐洲只限于聯合用藥。推薦劑量為羅格列酮4～8 mg/d，或吡格列酮15～30mg/d，餐時服用。格列酮類可使80%的IGT患者糖耐量恢復正常，提示可能有預防2型糖尿病的作用。格列酮類的不良反應有上呼吸道感染癥狀和水腫，吡格列酮可升高肌酸肌酶。格列酮類一般會引起體重輕度增加，但無繼發失效之虞。

4.1.5非磺酰脲類的胰島素促進分泌劑 此類藥物包括瑞格列奈和那格列奈，為促進胰島素分泌劑，其機制為與胰島B細胞特異受體結合，提高胰島細胞膜上ATP的敏感性。鉀通道關閉，抑制鉀依賴的鈣通道開放，使細胞外鈣進入細胞內，促進儲存的胰島素分泌，不影響細胞內的胰島素生物合成。瑞格列奈即諾和龍，為苯甲酸衍生物，具有吸收快，起效快的特點。屬餐時血糖調節劑，不會發生兩餐間低血糖現象。適用于輕中度肝腎功能損害的2型糖尿病患者，老年患者也可使用。餐后10～15 min給藥。那格列奈即唐力，為苯丙氨酸衍生物，能有效增加第一檔胰島素分泌，從而降低進餐血糖高峰，但不導致第二檔胰島素的分泌。因此，低血糖發生機率少，并且有保護胰島B細胞的作用。

4.1.6其它藥物 ①谷維素：它能調節自主神經生理的失調，提高機體的免疫功能，改善外周胰島素抵抗現象，增強胰島素的生物學效應，對糖尿病達到降血糖作用。趙樹峰用谷維素治療30例2型糖尿病患者，男21例，女9例，30～50 mg/次，3次/d，1～3個月為1個療程，血尿糖復正常后繼續服用30 mg/次，3次/d，2～3個月后停服1w。后繼續服用，30 mg/次，3次/d，長期維持。結果顯效17例，好轉10例，無效3例，總有效率達90%。②黃連素：其作用機制可能為：？訩通過抑制糖異生和促進糖酵解而產生降糖作用，動物實驗有促進B細胞修復作用。？訪能降低交感神經活性，對腎上腺皮質功能有抑制作用。從而使糖異生分解減少，胰島素代謝緩慢，周圍組織對胰島素敏感。？訫降壓、降血脂、抗血小板聚集作用，有利于改善糖尿病狀態下的脂代謝和凝血異常。黃連素300 mg/次，3次/d，通常與磺酰脲類藥物優降糖、達美康等合用，療效較滿意。

4.2胰島素治療 隨著胰島素、胰島素類似物和胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）制劑的興起與發展，藥物注射已經成為糖尿病治療不可或缺的手段。不同胰島素治療方案的臨床應用：①基礎胰島素治療，晚睡前注射NPH或長效胰島素類似物，1次/d注射。②同時兼顧基礎和餐后血糖治療。③預混人胰島素或胰島素類似物：？訩預混胰島素bid或預混胰島素類似物tid。？訪基礎-餐時強化治療，三餐前使用速效胰島素類似物/短效人胰島素+睡前基礎胰島素。④胰島素泵治療。

血糖控制不佳的2型糖尿病患者，應及時開始胰島素治療。胰島素類似物更接近生理性胰島素分泌。多樣化的胰島素治療方案可以給患者帶來更多益處。對于不同的患者選擇更合適的胰島素治療方案非常重要。當血糖控制不滿意時，應及時調整胰島素治療劑量和治療方案[3]。

5結論

綜上所述，近幾年我國在糖尿病的診斷、治療的技術和方法方面有了很大的改進和發展，尤其是多種胰島素類似物的出現，使糖尿病的胰島素治療進入了一個新的階段。通過選擇合適的、個性化的治療方案，使血糖控制達標，減少慢性并發癥，提高患者的生存質量。各類抗糖尿病藥的單獨使用具有降血糖作用，聯合應用可彌補單獨一種藥物治療的不足或增強各自的治療效果，起著加合或協同作用[4]?？固悄虿∷庪m然很多，但尚無一種單一的、最好的一線藥或可被推薦的標準治療方法，更好、更有效的治療方法尚有待于進一步研究。

參考文獻：

[1]遲家敏.實用糖尿病學[M].北京：人民衛生出版社，2009.

[2]薛潔，申立章，葛朝倫.糖尿病的中醫辨證分型及中藥治療[J].新疆中醫藥，2014，22（6）：62-64.

[3]楊瑞珍，范翠萍，劉金鳳.胰島素治療的社區干預要點及方法[J].中國全科醫學，2009，7（18）：134.

[4]陳家偉.2型糖尿病降血糖藥物應用的新進展[J].中華內分泌代謝雜志，2007，21（5）：10-14.

編輯/孫杰