乙型肝炎陽性供體心臟移植給乙型肝炎陰性受體：附1例報告并文獻復習

遲超，王四清，張國偉，劉宗泓，張偉，孟維鑫，鄧麗，楊慧，劉宏宇 （哈爾濱醫科大學附屬第一醫院心臟大血管外科，黑龍江 哈爾濱 150007）

心臟移植是治療終末期心臟病最有效的方法［1］，然而由于供體的短缺及腦死亡尚無法律依據，目前中國每年心臟移植例數僅300余例，大量受體在等待供體時死亡。中國是乙型肝炎（乙肝）大國，如何選取合適的乙型肝炎陽性供體作為器官供體亟待解決，本文從哈爾濱醫科大學附屬第一醫院心臟大血管外科1例乙肝陽性（小三陽患者）供體心臟移植給乙肝陰性受體治療過程結合相關文獻復習，探索適合中國國情的乙肝供體心臟應用之路。

1 臨床資料

受體：男患，25歲，以“活動后氣短5年，加重伴反復心衰1年”為主訴入院，查體：口唇無明顯發紺，雙肺底可聞及細濕啰音，心律齊，心音低鈍，未聞及明顯雜音，腹軟，肝臟未觸及，雙下肢輕度水腫，胸片示：心臟呈普大型，心電圖：完全性左束支傳導阻滯，左室肥大，心臟彩超：左心室舒張末徑83 mm，射血分數（ejection fraction，EF）為26%，肝腎功能正常，乙型肝炎病毒表面抗體（hepatitis B surface antibody，HBsAb）陽性。

供體：男性，23歲，車禍導致重度腦損害，腦死亡，心臟彩超顯示心臟功能良好，供體為“小三陽”患者：乙型肝炎病毒表面抗原（hepatitis B surface antigen，HBsAg）陽性，乙型肝炎病毒核心抗體IgG（HBcAb-IgG）陽性，乙型肝炎病毒核心抗體IgM（HBcAb-IgM）陰性，乙型肝炎病毒e抗體（HBeAb）陽性，乙肝病毒DNA定量＜500（陰性），考慮受體HBsAb陽性且供體乙肝病毒DNA定量為陰性，請我院感染科專家會診后認為受體術后感染乙肝風險極低，向家屬及患者充分告知供體情況后于2017年2月25日行雙腔法心臟移植術，供心心肌保護采用主動脈根部灌注2 000 ml 4℃ HTK液至心臟停跳滿意，切取供心后第二次灌注HTK液1 000 ml，徹底沖洗各心腔殘留血液，供心冷缺血時間為123分鐘，術中體外循環應用1 000 mg甲強龍預充，停體外循環前靜脈應用20 mg巴利昔單抗進行免疫誘導（術后第4天再靜脈使用巴利昔單抗20 mg），術后患者恢復較順利，術后采取三聯免疫抑制治療（他克莫司、嗎替麥考酚酯及醋酸潑尼松），根據血藥濃度調整他克莫司劑量，激素逐漸減量至5 mg/次，一日2次口服。術后2個月復查乙肝五項，受體未感染乙肝病毒，仍為HBsAb陽性，余陰性。

2 討 論

在我國日益增長的等待器官移植人群和供體數量仍相差懸殊，如何安全且最大化地利用好每一個器官捐獻者的器官是器官移植醫生面臨的一項重大考驗，而中國是乙肝病毒攜帶者的高發國家［2］，保守估計我國約有9 300萬人為HBsAg陽性攜帶者［3］，應用HBsAg陽性攜帶者的器官將擴大我們的供體池。如何安全應用此類供體需考慮以下幾方面。

2.1 選取合適的乙肝陽性者作為供體：對于乙肝病毒陽性供體應該進一步檢查，可以考慮選擇HBsAg（+）或HBcAb（+）IgG 型的乙肝陽性者作為供體， 若 HBcAb（+）為 IgM 型， 則表示正處于或近期有乙肝感染， 作為供體是很危險的。建議所有乙肝病毒陽性供體行乙肝病毒DNA檢測，可以選擇乙肝病毒DNA陰性的捐獻者作為供體［4］。

2.2 受體選擇方面：根據供體血清學狀況， 選擇適合的受體。一般來講， HBsAg（+）的乙肝陽性者不宜作為供體， 如果要用作供體的話， 可考慮供給給 HBsAg（+）的受體［5］。其次， HBsAg（+）的供體供給HBsAg（-）但有免疫力的受體也是較安全的，Tuncer等［6］報道了35 例 HBsAg（+）且乙肝病毒DNA陰性的供體供給HBsAg（-）的但是有免疫力的腎移植受體（HBcAb滴定＞10 U/ml）， 術后無一感染乙肝。HBcAb（+）的乙肝陽性者是常用供體， 供給HBsAg（-）或有免疫力的受體均較安全?？傊?， 對乙肝病毒有免疫力的患者是適合接受乙肝陽性供體的。本病例受體乙肝病毒表面抗體陽性對乙肝病毒有一定免疫力，加之供體病毒處于低水平，在充分告知受體及家屬后可應用此類供體，國內僅有1例乙肝表面抗原陽性供體作為心臟供體的報道［7］。

2.3 乙肝預防：根據不同的供體組織器官采取不同強度的預防。乙肝病毒主要在肝細胞內復制，對于肝外的組織，病毒僅存在于血液及殘留于供體器官的體液中，并不存在于器官組織中， 因此要區別仔細對待。一般來講，HBcAb（+）供體在肝移植中傳染率較高，而其他器官移植的感染率非常低［8］。Wachs等［9］在 25 例 HBcAb（+）且 HBsAb（-）供體移植中，肝移植的傳染率50%，而腎臟移植傳染率為2.4%，心臟移植的傳染率為0%。對不同的組織器官采取不同的強度的預防措施來盡量減少乙肝從供體到受體的傳播。常規的預防方案有，術前預防性使用拉米夫定［10-12］， 術中注射乙肝高效價免疫球蛋白， 及術后頭1周繼續肌注，其后繼續使用抗病毒藥物，對于受體乙肝表面抗體滴度較低者可行重組乙肝疫苗強化免疫。

2.4 術后監測是否新發乙肝頻率：指南建議，接受乙肝表面抗原陽性供體器官移植后第1年每3個月監測1次乙肝病毒DNA和/或HBsAg，之后每3～6 個月檢測 1 次［13］。

2.5 圍術期抗排斥藥物選擇：目前，尚無文獻提及應用乙肝陽性供體時需要調整免疫抑制劑劑量的報道，本病例術后也是常規抗排斥藥物治療。

2.6 加強醫患雙方溝通：使用乙肝病毒表面抗原陽性攜帶者器官前一定充分告知患者本人及家屬，希望他們能夠理解與其在等待到更好的器官過程中死去，不如接受此類供體，且告知目前已有文獻關于此類供體的效果，傳染可能性極?。ㄌ貏e是心臟移植），給他們講成功案例增加患者信心［5］，另外指南特別提出應用乙肝病毒核心抗體陽性或乙肝病毒表面抗原供體時請肝病或傳染病專家會診是必要的［13］。

總之，盡管指南仍無如何安全應用HBsAg陽性供體的指導意見［13］，希望本病例及文獻學習能給應用HBsAg陽性攜帶者器官于非乙肝受體提供有限的實踐依據。