基本醫療保險對居民醫療支出影響文獻綜述

肖卓

[提要] 基本醫療保險制度的建立使市場中醫療服務供需雙方之間的價格連接關系演變為與社會醫療保險管理機構相連接的三方非線性關系，這種“第三方付費制度”以分擔居民醫療經濟風險、促進人民健康為目的，實踐中對居民醫療支出在多方面產生了影響。本文在閱讀大量文獻的基礎上，對基本醫療保險對居民醫療支出的影響研究從公平性、效率性、差異性方面進行梳理，以期為今后的相關研究提供一些參考。

關鍵詞：基本醫療保險；居民醫療支出；公平；效率；差異性

中圖分類號：F840.684 文獻標識碼：A

收錄日期：2017年3月16日

近些年來，我國基本醫療保險制度不斷改革與完善，對居民醫療支出的影響較大，進而影響居民健康與生活水平。對此，許多理論及實踐工作者進行了較多研究，成果頗豐。本文對這些研究成果進行了梳理，以便為深入研究提供參考。

一、關于基本醫療保險對居民醫療支出公平性影響的研究

（一）基本醫療保險對城鄉及不同地區居民醫療支出公平性的影響。魏眾、古斯塔夫森（2005）利用2002年大樣本家調查資料發現城市居民的平均醫療支出幾乎是農村的6倍，城鄉醫療支出水平差距較大。并且認為居民醫療支出的不公平主要是由于地域上的差異造成的，東部地區平均醫療支出最高，國家應該采取措施引導醫療補貼流向西部城市。劉漢輝、廖直東（2014）利用2007年中國家庭收入調查數據對城鎮居民與鄉城移民在醫療支出上的差異進行了非線性分解，發現兩類居民的醫療支出水平差距完全不公平，對城鎮居民而言，參加醫療保險只有財富效應，但對鄉城居民而言，參加醫療保險有助于他們參與醫療支出，建議政府應該著力進行醫療保障制度改革及戶籍制度改革。王上銘（2014）用泰爾指數方法分析了我國31個省市2003～2011年的衛生資源分布狀況，發現我國醫療衛生資源地區分配不公平，特別是醫療衛生技術人才在北京等大城市比貴州等西部地區密集得多，同時全國各省的居民人均醫療保健支出差距比較大，但近十年來有縮小的趨勢。高建民等（2014）通過分析比較陜西省新醫改實施前與實施后6年內的居民人均現金衛生支出變化，發現城鎮居民和農村居民在醫療經濟負擔方面存在不公平，農村居民的醫療經濟負擔要高于城鎮居民，新醫改并沒有起到減少城鄉醫療經濟負擔差距的作用，建議陜西省應統一新農合與城鎮居民醫保報銷比例。周書美等（2015）分析了2007～2013年內蒙古自治區居民人均現金衛生支出的變化趨勢，發現內蒙古自治區的人均現金衛生支出逐年增加且歷年高于全國水平，新醫改實施后城鎮居民的醫療負擔水平略有下降，農村居民的醫療負擔水平沒有下降反而有所增加。黃曉寧、李勇（2016）對CHNS 9年的農村居民截面數據進行分析后認為中部和西部地區的醫療負擔在逐漸加重，新農合降低中部和西部居民的醫療支出經濟負擔效果明顯。

（二）基本醫療保險對不同特征居民醫療支出公平性的影響。胡金偉等（2008）通過研究新型農村合作醫療保險對參保人的受益公平性發現貧困人群醫療支出獲得政府補助的比重高于富裕人群，特別是住院補助，起到了減少社會貧富差距的作用。解堊（2009）利用中國健康與營養調查數據，檢驗了中國醫療衛生領域的公平目標的偏離程度，研究發現高收入人群的健康狀況更好，利用了更多的醫療服務，醫療保險擴大了醫療服務利用的不平等狀況。王翌秋等（2011）利用CHNS的調查數據發現新農合在降低老年人群自負醫療支出方面效果顯著。許玲麗等（2012）研究了城鎮老年居民產生醫療支出時醫療保險的風險分擔作用，發現當老年人發生隨即健康波動時，社會醫療保險統籌基金對大額醫療支出的風險分擔的比例可高達77%。鄭超（2012）研究認為我國的基本醫療保險增加了老年人的醫療支出總費用，同時也在一定程度上減輕了老年人的個人醫療經濟負擔，減少了“因病致貧”、“因病返貧”的現象。秦喆（2012）指出參保人群中低收入人群所占比例較高且就醫人次高于普通居民，但是負擔醫療支出的能力較低，因此應該對低收入人群的自付醫療支出方面給予更多的關注。張湉晨（2014）等從糖尿病患者人群的視角發現基本醫療保險對部分慢性病采取優惠支付的政策使糖尿病等慢性病患者人群的個人支付比例低于一般疾病患者。周欽、劉國恩（2014）認為醫療保險顯著降低了老年人群及慢性病人群的自付醫療支出，但是對外地戶口人群和低收入人群的作用不明顯。胡世明等（2015）認為是基本醫療保險把人群分為“城鄉職工”、“城鄉居民”與“農民”，三類人群的醫療支出報銷比例由高到低，且在總額上遞減，由不同基本醫療保險引起的醫療支出報銷比例的不同本身是一種不公平的表現。黃曉寧、李勇（2016）認為人群年齡狀況不同，醫療負擔有不同的表現，參加新農合的中青年及老年人群的醫療負擔顯著降低且中青年中已婚人群醫療負擔也顯著降低。

二、關于基本醫療保險對居民醫療支出效率影響的研究

（一）基本醫療保險對居民醫療支出補償效率的影響。高其法（2006、2007）、夏菁（2012）、寧滿秀、劉進（2014）及吳惠萍（2015）認為基本醫療保險制度的支付機制使得參保人沒有了后顧之憂，在信息不對稱的情況下過度消費造成了醫療費用的增加與醫療資源的浪費，產生大量的道德風險，會降低基本醫療保險對醫療支出補償效率。

奎潮（2008）運用malmquist指數方法研究了我國基本醫療保險基金的動態效率，認為基本醫療保險基金在運行初期繳納和支出不平衡，醫療費用支付存在時間滯后的現象。曹莉（2009）對我國31個省區的新農合基金的運行進行了效率測算，發現我國新農合保險基金運行效率較好，低效率程度不大，中部地區運行效率相對最低。黎娜等（2010）通過對滁州市城鎮和農村醫療保險基金數據進行分析，發現基金運行情況良好，參保人員報銷金額在逐年提高。

傅強輝等（2014）從異地就醫與醫療費用結算方面入手，研究了影響社會醫療保險異地結算效率的因素，發現醫保政策、結算程序、信息系統、保險經辦人員的專業能力及監管機制會對社會醫療保險異地結算的效率產生影響。申曙光（2014）對我國社會醫療保險制度整合模式與制度運行效率進行研究，認為“多種標準”模式能提高我國社會醫療保險制度運行效率，減少不合理的醫療支出。丁玲等（2014）認為新農合資金有限，對疾病的補償水平低。付曉等（2016）提出利用信息化手段預警騙取醫療保險基金支出的違規行為，從制度上加強醫?；鸬陌踩?，提高基本醫療保險制度監管效率。宋菲菲（2016）指出黑龍江省現行基本醫療保險的付費方式是按服務項目付費，這種付費模式降低了醫療資源及醫療服務的利用率，容易造成醫療支出的不合理增長，建議黑龍江城鄉基本醫療保險應該建立多種可以靈活轉變的償付機制。

（二）基本醫療保險對居民醫療支出投入產出效率的影響。黃楓和甘犁（2010）研究了醫療保險對城鎮老人健康死亡率的影響，研究顯示醫療保險促進了居民的健康水平。杜修立（2011）以慢性重大疾病為對象進行了單病種的微觀實證分析后發現參加城鎮職工基本醫療保險的患者的醫療支出帶來醫療效果的改善要低于自費患者，得出城鎮職工基本醫療保險制度降低了大病醫療的投入產出效率，會使社會醫療資源逆向調節的結論。胡宏偉和劉國恩（2012）利用傾向匹配和雙重差分相結合的方法對城鎮居民基本醫療保險的作用進行評估，發現城鎮居民醫療保險沒有顯著促進城鎮居民的健康，但是顯著促進了老年人和低收入人群的衛生服務利用。張書尹等（2013）界定了醫療保障制度效率的概念，認為醫療服務與醫療保障效果即國民健康都是宏觀上醫療保障制度效率的產出變量。潘杰等（2013）認為城鎮居民醫療保險在增加醫療衛生服務利用的同時并沒有增加其自身的經濟負擔且顯著提高了個人健康水平。任向英、王永茂（2015）認為新型農村合作醫療制度降低了農民的醫療成本，顯著提高了參合者的健康水平。陳華、鄧佩云（2016）實證分析后認為城鎮職工基本醫療保險會增加醫療支出，對參?；颊叩亩唐诮】禒顩r有所提升，對參?；颊叩拈L期健康狀況提升更加明顯。

三、關于不同基本醫療保險對居民醫療支出影響差異性的研究

（一）不同基本醫療保險對居民就醫行為引導的差異性?；踞t療保險制度下就醫行為的不同可能會引起醫療價格與醫療次數的變化，從而影響醫療支出。劉國恩等（2011）采用22個省的調查數據，建立65歲老年群體的醫療需求模型，分析認為醫療保險提高了老年人的就醫率，但是并沒有改變就醫選擇行為，城鎮居民基本醫療保險和公費醫療所發揮的作用明顯高于其他保險形式。王大海（2013）認為新型農村合作醫療保險提高了患病居民的就診概率，其他醫療保險則對患病居民的就醫主動性無顯著影響。唐紹禹（2014）實證結果也顯示城鎮居民基本醫療保險對居民患病時是否選擇就醫沒有顯著影響。任向英、王永茂（2014）研究發現新型農村合作醫療保險提高了患者去鄉鎮及縣級醫院就醫的比例，降低了去縣級以上醫院的就醫比例。劉明霞、仇春涓（2014）經過實證研究得出基本醫療保險顯著提高了老年人群的住院率和住院支出的結論，其中城鎮職工醫療保險比城鎮居民和新農合提高的比例更大。孫逸男（2015）發現新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險提高了居民的患病就診率，而城鎮職工基本醫療保險則對于居民的患病就診率起顯著負向作用。王森（2015）認為在病情一般的情況下，醫療保險能夠顯著提高居民就醫的主動性。經姍姍、李勇（2015）認為城鎮職工基本醫療保險提高了患者去鄉鎮醫院的概率，城鎮居民醫療保險提高了患者去社區衛生服務機構就診的概率，新型農村合作醫療保險提高了患者去基層醫療機構就診的概率。

（二）不同基本醫療保險分擔居民醫療支出的差異性。王歡、蘇錦英等（2009）研究認為城鎮居民醫療保險的保障水平高于新型農村合作醫療，新型農村合作醫療的籌資補助水平雖然僅相當于同地區城鎮居民基本醫療保險的補助下限，但是各級政府的財政補助比例高達80%。劉洪（2012）采用CHNS 2006年和2009年的數據實證分析了城鎮居民基本醫療保險對醫療服務利用和醫療支出的影響，得出醫療保險增加了醫療服務利用，但是并沒有降低大病醫療支出的結論。仇雨臨、黃國武（2013）認為城鎮職工醫療保險籌資和待遇支付水平都大大高于新型農村合作醫療保險，一些地區的城鎮居民醫保在籌資水平、保障范圍和待遇支付水平方面也高于新農合，城鄉醫療保險水平存在明顯差異。王大海（2014）實證研究發現城鎮職工基本醫療保險顯著增加了居民的醫療支出，新型農村合作醫療保險顯著降低了居民醫療支出，而城鎮居民基本醫療保險則沒有顯著影響。肖營營（2016）認為新型農村合作醫療保險覆蓋的老年人群的個人自付醫療比例低于城鎮職工基本醫療保險與城鎮居民基本醫療保險。

四、評述

以上分析表明，研究我國基本醫療保險對居民醫療支出的影響的文獻較多，且多從微觀實證的角度進行求證，有較強的地域性與差異性。在公平性方面，相關研究認為在基本醫療保險制度下我國東部地區居民醫療支出最高，中部地區與西部地區農村居民的醫療支出經濟負擔在逐漸加重，且各地區城鄉居民醫療支出差距明顯，農村居民醫療支出負擔要高于城市居民。另外，高收入人群與低收入人群、老年人群與青年人群、慢性病人群等不同特征人群在享受基本醫療保險所帶來的福利程度不同。在效率方面，研究主要從補償效率與投入產出效率角度分析了基本醫療保險對居民醫療支出的影響。從中提出了基本醫療保險的信息不對稱與道德風險、基金運行效率、制度運行效率、監管效率對醫療支出補償效率的影響與健康水平、衛生服務利用狀況對醫療支出的投入產出效率的影響。在不同基本醫療保險對醫療支出的影響差異方面，分為了不同基本醫療保險引導就醫行為的差異與分擔醫療支出狀況的差異。部分專家認為新型農村合作醫療保險提高了患病居民的就診概率，且在機構選擇上更傾向于基層醫療機構，城鎮職工基本醫療保險對患病居民的就醫主動性有顯著性負影響或無顯著影響，城鎮居民基本醫療保險對患病居民的就醫主動性無顯著影響，基本醫療保險在患者對就醫機構的選擇上起到了較好的政策引導的作用。在分擔居民醫療支出方面，分析認為雖然城鎮居民基本醫療保險、城鎮職工基本醫療保險的待遇支付水平高于新型農村合作醫療保險，但是新型農村合作醫療保險在實踐中確實起到了降低居民醫療支出的作用，城鎮居民基本醫療保險雖然沒有降低居民大病醫療支出，但是增加了居民對醫療服務的利用。

綜上所述，專家學者從不同角度對我國基本醫療保險對居民醫療支出的影響進行了有益探討，其中關于公平性與效率方面的研究文獻較多，關于差異性的文獻較少。文獻多采用了定性分析與定量分析相結合的方法，微觀實證研究部分較多，具有科學性與代表性，對明確我國醫療衛生制度改革方向，對完善醫療保障政策具有指導意義。

主要參考文獻：

[1]魏眾.古斯塔夫森.中國居民醫療支出不公平性分析[J].經濟研究，2005.5.

[2]劉漢輝，廖直東.城鎮居民與鄉城移民醫療支出不公平性研究[J].勞動經濟研究，2014.2.

[3]王上銘.基于泰爾指數的我國地區衛生資源分布公平度研究[J].中國衛生經濟，2014.3.

[4]高建民，沈遲，盧麗，施超，王婭娟，李逸舒.2007～2012年陜西省居民個人現金衛生支出變化情況研究[J].中國衛生經濟，2014.12.

[5]周書美，范艷存，孫靜，聞嵐，薛清元，李長樂，于彩霞.2007～2013年內蒙古自治區居民個人現金衛生支出研究[J].中國衛生經濟，2015.12.

[6]胡金偉，謝顯訓，莊國寧.農村居民參加新型農村合作醫療意愿及受益公平性分析[J].衛生軟科學，2008.4.

[7]許玲麗，龔關，周亞虹.老年居民健康波動、醫療支出風險與醫療保險風險分擔[J].財經研究，2012.10.

[8]鄭超.醫療保險對老年人醫療支出與健康的影響[D].山東大學碩士論文，2012.10.

[9]周欽，劉國恩.健康沖擊：現行醫療保險制度究竟發揮了什么作用？[J].經濟評論，2014.6.

[10]高其法.淺論影響醫療保險基金效率的需方因素及對策[J].科教文匯，2006.8.

[11]高其法.重視復雜性經濟學在提高醫療保險運用效率方面的應用[J].衛生經濟研究，2007.12.

[12]奎潮.基于malmquist指數方法的中國基本醫療保險動態效率分析[J].金融經濟，2008.

[13]申曙光，易沛，瞿婷婷.社會醫療保險制度整合模式與制度運行效率研究——來自A市的微觀證據[J].金融經濟學研究，2014.5.

[14]丁玲，吳炳義，鄭曉瑛，王健.基于CFPS數據的我國家庭衛生費用支出占比的定量分析[J].中國衛生經濟，2014.10.

[15]付曉，唐昌敏，張霄艷，趙圣文，方鵬騫.基本醫療保險監管效率評價研究[J].中國衛生經濟，2016.6.

[16]杜修立，張宣傳，俞喬.城鎮職工基本醫療保險與大病醫療的投入產出效率——基于單病種的實證分析[J].中國衛生經濟，2011.9.

[17]任向英，王永茂.城鎮化進程中新農合政策對農民就醫行為的影響分析[J].財經科學，2015.3.

[18]陳華，鄧佩云.城鎮職工基本醫療保險的健康績效研究——基于CHNS數據[J].社會保障研究，2016.4.

[19]王森.我國居民的就醫行為及其影響因素研究——基于CHNS調查面板數據的分析[J].西北人口，2015.3.

[20]經姍姍，李勇.醫保種類對患者就醫選擇行為影響研究——基于CHNS2011調查數據的實證分析[J].現代商貿工業，2015.3.

[21]王歡，蘇錦英，閆磊磊，張亮.底線公平視角下城鎮居民基本醫療保險制度[J].醫學與社會，2009.1.

[22]仇雨臨，黃國武.從三個公平的視角認識醫療保險城鄉統籌[J].中國衛生政策研究，2013.2.