肢端雀斑樣黑色素瘤10例臨床病理分析

朱志勇 白希壯 王慧聲 張攀 景士兵

肢端雀斑樣黑色素瘤10例臨床病理分析

朱志勇1白希壯1王慧聲1張攀1景士兵2

目的 探討肢端雀斑樣黑色素瘤的病理形態學特征、組織發生、診斷及鑒別診斷、治療及預后等。方法 采用HE及免疫組化SP法對10例ALM進行染色，并復習相關文獻。結果 在水平生長期異形的黑色素細胞位于表皮基底層，進展期則浸潤真皮深部。通常腫瘤細胞核大、可見核仁，染色質較粗，胞質嗜酸性，其內可見黑色素顆粒。免疫表型:HMB45、Melan-A、S-100、CK、Ki67均呈強陽性。結論 ALM主要見于無毛發被覆的肢端部位，如手掌、足底和甲下區，是黃種人與黑種人較常見的黑色素瘤類型。ALM確診依靠病理檢查。

黑色素瘤；臨床病理；免疫組織化學

肢端雀斑樣黑色素瘤（acral-lentiginousmelanoma, ALM）發病率在40%以上，老年人多見[1-2]。好發生于足底、手掌、指甲下，其中足底約占30%，表現為足底的皮膚紋理不清、變黑，起初為斑狀，隨后可發展為結節、潰瘍[3-4]。其惡性程度較高、轉移快、預后差，早期診斷極為重要[5]。遼寧省人民醫院骨外三科總結本院近10年來診治的10例ALM，對其病理特征、臨床診斷、治療及預后因素等進行初步探討。

1 臨床資料

收集遼寧省人民醫院自2006-2016年診治的10例ALM標本。男性7例，女性3例；年齡40～82歲，平均65歲。病變位于足端8例，手端2例。腫塊直徑為0.7～5.0 cm。臨床表現主要為色素痣、局部外傷損傷后反復潰爛，形成腫塊。病史6～24個月。

2 方法

標本經常規10%中性甲醛固定，常規脫水，石蠟包埋，切片，HE染色。免疫組織化學采用SP法。HMB45、Melan-A、S-100、CK、EMA、Ki67及SP試劑盒均購自北京中杉公司。

3 結果

3.1 大體觀察

10例標本病變均不對稱，可見邊界不規則、顏色不均勻，直徑為0.7～5.0 cm。

3.2 鏡下觀察

腫瘤細胞呈雙向生長方式。水平生長（圖1）：非典型性黑色素細胞沿表皮基底層呈雀斑樣增生，并沿汗腺導管浸潤至真皮深部。病變處棘層細胞顯著增生，上皮釘腳延長，角質層增厚。垂直生長（圖2）：以梭形瘤細胞為主呈結節狀增生，間質為新生的纖維結締組織，單個或成巢的瘤細胞侵及角質層。10例標本中，7例存在兩種生長方式，3例為水平生長方式。

3.3 免疫組化

10例標本的腫瘤細胞 Vimentin、HMB45及S-100表達為100%，Vimentin及HMB45表達于胞漿（圖3，4），S-100表達于胞漿或胞核（圖5）；2例標本CK表達于胞漿中，EMA表達于胞膜；Ki67表達為10%～80%（圖6）。

4 討論

4.1 大體觀察

腫塊小者約黃豆大或白果大，大者有成人拳頭或嬰兒頭大；呈扁平、球形、結節狀、息肉狀、菜花狀，表面常有潰瘍；顏色多為雜色或黑、黑褐、灰褐、灰紅和灰白色等；質地較堅實；切面見腫塊界限不清，無包膜，向周圍浸潤，可見衛星結節。

4.2 鏡下觀察

瘤細胞具有明顯多形性，有上皮樣瘤細胞、痣細胞樣瘤細胞、氣球樣透明瘤細胞及橫紋肌樣瘤細胞、黃色瘤樣細胞、印戒狀細胞、多核瘤巨細胞及單核巨大畸形瘤細胞等。異型性明顯，瘤細胞多出現清楚的核仁，易見核分裂象，胞質內可見黑色素顆粒，亦可不見黑色素顆粒。瘤細胞呈巢狀、條索狀、腺泡狀或彌散束狀排列，各種瘤細胞以不同比例組合。

圖1 腫瘤細胞呈水平方式生長（HE×100） 圖2 腫瘤細胞呈垂直生長方式生長（HE×100） 圖3 Vimentin強表達于腫瘤細胞胞漿（SP×100） 圖4 HMB45強表達于腫瘤細胞胞漿中（SP×100） 圖5 S-100強表達于腫瘤細胞漿（或細胞核）中（SP×100） 圖6 ki67表達于腫瘤細胞核中（SP×100）

4.3 免疫組織化學結果分析

HMB45特異性高，但血管肌脂肪瘤及Pecoma組腫瘤均為陽性；Melan-A敏感性與特異性均較高，但在腎上腺皮質癌和卵巢性索腫瘤中陽性表達；梭形細胞或促纖維組織增生或伴神經分化黑色素瘤中不足10%可表達HMB45及Melan-A；S-100彌漫陽性提示惡性黑色素瘤，敏感性高，特異性差。Ki67增值系數低并不能排除惡性可能,高增殖系數考慮惡性；系數高提示預后差,可幫助鑒別spitz痣。HMB45、Melan-A最具診斷意義，S-100可輔助診斷，Ki67系數提示預后。

4.4 鑒別診斷

4.4.1 與各種類型的痣鑒別 ⑴細胞黏附性差，表皮內黑色素細胞成分界限不清；⑵病變邊緣處有單個黑色素細胞浸潤周邊組織；⑶黑色素細胞單個或巢團狀浸潤表皮基底層和皮膚附屬器，呈Paget樣形態；⑷黑色素細胞巢的大小、形態多樣，出現融合；⑸黑色素細胞分布、形態結構等不對稱；⑹真皮內的黑色素細胞缺乏成熟表現；⑺有明顯的細胞不典型性和核分裂；⑻胞漿豐富，染色質分散呈塵埃狀；⑼出現單個細胞壞死以及真皮內以淋巴細胞為主的慢性炎細胞浸潤。目前免疫組化對惡性黑色素瘤與各種類型痣的鑒別無幫助，也無可信的超微結構和分子遺傳學指標[4-7]。

4.4.2 與各種非黑色素性惡性腫瘤的鑒別 ⑴腫瘤細胞組織結構多樣，似癌非癌、似肉瘤非肉瘤、似腺非腺多種結構；⑵細胞主要為梭形及上皮樣細胞；⑶細胞排列較松散，胞漿豐富紅染，形成橫紋肌樣細胞（胞漿寬紅染，核偏位，胞漿內可有細顆粒，此種細胞常見于橫紋肌肉瘤、腎內及腎外橫紋肌樣瘤以及惡性黑色素瘤）；⑷寬胞漿紅染或多染性上皮樣或組織細胞樣細胞，有豆芽瓣或“八字樣核”；⑸腫瘤細胞核仁清楚，紅染，形成假包涵體樣結構。再仔細尋找腫瘤細胞內有無黑色素顆粒。免疫組化染色黑色素細胞的特殊標記抗體陽性是最主要的診斷及鑒別診斷指標。

4.5 預后影響因素

⑴臨床病理分期。主要是腫瘤的浸潤及轉移狀況。⑵腫瘤浸潤深度。這是無轉移腫瘤的預后主要因素。通?？煞譃?級：1級為原位黑色素瘤；2級為侵至真皮乳頭；3級為腫瘤細胞充滿真皮乳頭，并累及網狀真皮；4級為侵及網狀真皮；5級為侵及皮下脂肪組織。⑶分裂象計數。⑷炎細胞反應。伴有炎細胞反應預后較好。⑸潰瘍形成。表面有潰瘍形成預后較差。⑹有衛星結節形成者易發生淋巴結轉移，預后也較差[8-10]。

皮膚黑色素瘤能否早期準確診斷及規范治療，與患者的預后密切相關，其中活檢和手術是早期患者診治過程的核心，就技術而言，針對黑色素瘤的活檢和手術無太多特殊性，但必須強調遵守流程規范[11-15]。

［1］ Kim SY,Yun SJ.Cutaneous melanoma in Asians[J].Chonnam Med J,2016,52(3):185-193.

［2］ Wang Y,Zhao Y,Ma S.Racial differences in six major subtypes of melanoma:descriptiveepidemiology[J].BMCCancer,2016,16:691.

［3］ Myasnyankin MY,Gafton GI,Anisimov VV,et al.Acral lentiginous melanoma:thecurrentstateof theproblem[J].Vopr Onkol,2015,61 (4):563-570.

［4］ Lv J,Dai B,Kong Y,et al.Acral Melanoma in Chinese:a clinicopathological and prognostic study of 142 cases[J].Sci Rep, 2016,6:31432.

［5］ 曾令法,施水彬,李秀山,等.四肢惡性黑色素瘤28例的治療回顧分析[J].中國美容醫學,2014,23(24):2074-2076.

［6］ Bristow I,Bower C.Melanoma of the foot[J].Clin Podiatr Med Surg,2016,33(3):409-422.

［7］ Nam KW,Bae YC,Nam SB,et al.Characteristics and treatment of cutaneous melanoma of the foot[J].Arch Plast Surg,2016,43(1): 59-65.

［8］ Goydos JS,Shoen SL.Acral lentiginousmelanoma[J].Cancer Treat Res,2016,167:321-329.

［9］ CSCO黑色素瘤專家委員會.中國黑色素瘤診治指南（2011版）[J].臨床腫瘤學雜志，2012,17(2):159-171.

［10］ Johnson DB,Peng C,Abramson RG,et al.Clinical activity of ipilimumab inacralmelanoma:a retrospective review[J].Oncologist, 2015,20(6):648-652.

［11］ ngkaninanda P,Visessiri Y,Rutnin S.Clinicopathological features and prognostic factors of malignant melanoma:a retrospective analysis of thai patients in ramathibodi hospital[J].J Med Assoc Thai,2015,98(8):820-827.

［12］ Gumaste P,Penn L,Cohen N,et al.Acral lentiginous melanoma of the foot misdiagnosed as a traumatic ulcer.A cautionary case[J].J Am Podiatr Med Assoc,2015,105(2):189-194.

［13］ Brenn T.Histologicalspectrumofmalignantmelanoma[J].Pathologe, 2015,36(1):53-61.

［14］ Gumaste PV,Fleming NH,Silva I,et al.Analysis of recurrence patterns in acral versus nonacral melanoma:should histologic subtype influence treatment guidelines?[J].J Natl Compr Canc Netw,2014,12(12):1706-1712.

［15］ Xavier-Júnior JC,Munhoz T,Souza V,et al.Focal invasiveness in complete histological analyses of a large acral lentiginous melanoma[J].Diagn Pathol,2015,10:73.

Pathological analysis of 10 cases w ith acrallentiginous melanoma

ZHU Zhi-yong,BAI Xi-zhuang,WANG Hui-sheng,ZHANG Pan,JING Shi-bing.(Department of The third orthopaedics,The People′s Hospital of Liaoning Province,Shenyang 110016,china)

ObjectiveToexplore thepathomorphological features,histogenesis,diagnosis,differentialdiagnosis,therapyand prognosis ofacrallentiginous melanoma(ALM).MethodsSpecimens were obtained from all ALM patients and made into paraffin section. Specimens were stained with HE using the immunohistochemical SP method and the relevant literature was reviewed.ResultsAmong the 10 patients,7were males and 3 were females,ranging in age from 40 to 82 years,with an average age of 65 years.Eight of the lesions occurred in the foot and two in the hand.The diameter of the tumors was from 0.7 cm to 5.0 cm.The heteromorphic melanocyte located in the basal layer of the epidermis in the horizontal growth phase and infiltrated the deep dermis in the vertical growth phase.Generally,the nucleus of the tumor cells was large,nucleolus was visible,chromatin was coarse,the cytoplasm was eosinophilic and filled with melanin granules.The immunophenotype HMB-45,Melan-A,S-100,CK and Ki67 appeared strongly positive.ConclusionALM mainly occurred in the non-hair-covered extremities,such as palms,soles and the subungual region.It is the most common type ofmelanoma in the black and Asian populations.Definitived iagnosis ofALM relied on pathological examination.

Acrallentiginous melanoma;Clinical pathology;Immunohistochemistry

JING Shi-bing,Email:13664177755@163.com

2017-01-12）

10.3969/j.issn.1673-7040.2017.03.012.

10.3969/j.issn.1673-7040.2017.03.012

遼寧省人民醫院（1.骨外三科，2.病理科），遼寧 沈陽 110016

景士兵：Email：13664177755@163.com

本文引用格式：朱志勇,白希壯,王慧聲,等.肢端雀斑樣黑色素瘤10例臨床病理分析[J].中國美容整形外科雜志,2017,28(3):163-165.