提上瞼肌腱膜折疊矯正輕中度上瞼下垂

秦丹瑩 沈國良 趙小瑜 錢漢根

提上瞼肌腱膜折疊矯正輕中度上瞼下垂

秦丹瑩 沈國良 趙小瑜 錢漢根

目的 探討采用提上瞼肌腱膜折疊矯正輕中度上瞼下垂的臨床效果。方法 對先天性上瞼下垂126例（177只眼）患者采用局部麻醉，行重瞼術切口，適度分離切口下唇眼輪匝肌后，顯露瞼板上緣，沿眶隔后壁分離并確定提上瞼肌腱膜后，行折疊，并固定于瞼板上緣，調整雙眼至對稱后縫合皮膚。結果 本組共126例（177只眼）患者，術后隨訪3～18個月。128只眼為滿意（瞼緣弧度符合生理性，術眼上瞼緣遮蓋角膜上緣≤2 mm，雙眼基本對稱）；38只眼為基本滿意（術眼上瞼緣遮蓋角膜上緣2～3 mm）；8只眼為矯正不足（角膜上緣遮蔽＞3 mm）；3只眼為過度矯正。結論 采用提上瞼腱膜折疊矯正方法治療輕、中度上瞼下垂，具有損傷小、容易操作、術后重瞼自然等優點，值得在臨床上推廣應用。

提上瞼肌腱膜折疊；輕中度上瞼下垂；眼瞼手術

上瞼下垂表現為上瞼開大受限，與上瞼肌功能減弱或喪失有關。不同年齡均有發生，中青年人對外貌的要求較高，手術意愿強烈[1-2]。自2014年5月至2016年10月，蘇州大學附屬第一醫院燒傷整形科對126例（177只眼）上瞼下垂患者采用提上瞼肌腱膜折疊術進行治療，效果滿意?，F報道如下。

1 臨床資料

本組共126例患者（177只眼）。男性54例，女性72例；年齡20～42歲。單側75例，雙側51例；均為先天性上瞼下垂患者。根據上瞼下垂程度分為輕度（下垂1～2 mm）60例，中度（下垂3～4 mm）66例。本組患者提上瞼肌肌力均≤4 mm。經醫院倫理委員會同意，患者均簽署知情同意書。

2 手術方法

采用2%利多卡因+1∶20萬腎上腺素行局部浸潤麻醉。

2.1 術前設計 患者取坐位，設計重瞼線并標記。對健側為單瞼者，患側切口線應設計距瞼緣5 mm處；若健側為重瞼者，應根據其高度與弧度設計患側的手術切口線；雙側上瞼下垂者，按重瞼成形術設計切口線，一般距瞼緣6～7 mm。

2.2 操作步驟 切開皮膚后，分離下唇肌肉顯露瞼板上緣與眶隔；打開眶隔，視術前上瞼臃腫情況決定是否去除眶隔脂肪；沿眶隔后壁向穹窿方向尋找并分離提上瞼肌腱膜，輕柔牽拉，囑患者做睜、閉眼動作。若患者閉眼時，術者有明顯的牽拉感，患者可能出現瞼裂閉合不全，以此區別牽拉處非眶隔后壁。注意充分分離內、外眥處腱膜，防止術后重瞼線短淺；依術前診斷行腱膜折疊，對肌力較差者可同時行腱膜前徙術。矯正標準：提升瞼緣1 mm需折疊腱膜5 mm，或將腱膜游離緣向瞼緣前徙2 mm。以7-0尼龍線將腱膜游離緣、下唇眼輪匝肌間斷縫合固定于瞼板上緣；囑患者于坐位睜眼，調整形態至對稱滿意。折疊后，將多余的腱膜剪除，避免術后重瞼線處形成條形突起；7-0愛惜良線縫合皮膚。術后適度加壓包扎24 h；眼瞼閉合不全者，應用紅霉素眼膏及人工淚液預防角膜潰瘍發生。術后7 d拆線。

2.3 療效評定 ⑴滿意。瞼緣弧度符合生理性，術眼上瞼緣遮蓋角膜上緣≤2 mm，雙眼基本對稱。⑵基本滿意。術眼上瞼緣遮蓋角膜上緣2～3 mm。⑶矯正不足。術眼上瞼緣遮蓋角膜上緣＞3 mm。⑷過度矯正。術眼上瞼緣位于上方角膜緣外。

3 結果

本組共126例患者（177只眼）。術后5例患者矯正不足（8只眼，3例雙側，2例單側）；2例患者發生瞼裂閉合不全，3個月內基本消失；3例患者（均為單側）過度矯正，其中1例患者（1只眼）為輕度過度矯正，1例患者（1只眼）為閉合障礙，1例患者（1只眼）為外眥角偏高；82例患者滿意（128只眼，46例為雙側，36為單側），36例患者基本滿意（38只眼，2例為雙側，34例為單側），滿意度為93.7%（118/126）。對所有患者隨訪3～18個月，無一例發生復視、結膜脫落和暴露性角膜炎，效果滿意（圖1～3）。

4 討論

選擇適合的術式是手術成功的第一步。矯正上瞼下垂的方式很多，而借助并協調上瞼部肌群改善上瞼下垂才是符合眼部工程力學和美學原理的[3-4]。筆者采用的術式最大限度地保留了患者的原有組織，通過重新確定上瞼提肌腱膜長度及其在瞼板的附著點來增強提肌力量的傳遞，對要求同時形成重瞼的患者術后重瞼形態符合天然重瞼的動力學原理；術中可酌情去除皮膚，減少睫毛根部皮膚壓迫及對角膜的遮蔽，視覺上達到了增大瞼裂寬度的作用。本術式并未涉及節制韌帶的離斷等相關處理。

提上瞼肌起于眶尖肌肉總腱環上方[5]，沿眶上壁向前在上直肌上方行走，逐漸發散成提上瞼肌腱膜，全長約50 mm，腱長15～20 mm。提上瞼腱膜折疊旨在充分利用患者尚佳的提肌力量，但需要注意以下4點[5-9]：⑴于瞼板上緣部分離或找尋腱膜斷端時應避免誤傷Müll e r肌或洞穿結膜，打開眶隔后應仔細區分眶隔后壁與提肌腱膜，若誤行眶隔后壁與瞼板縫合，最終可導致重瞼過寬且易消失；⑵去除眶隔脂肪時需權衡利弊，適當保留眶隔脂肪，可避免眶隔與周圍組織粘連而導致提肌力量受限，從而影響手術矯正效果；⑶腱膜折疊或縮短量應＜10 mm，對于折疊后仍存在矯正不足者，可將縮短后的腱膜游離端前徙；術中患者取坐位評估效果形態，因局部麻醉藥可麻痹或減弱肌肉力量，因此，術中一般過度矯正約2 mm；⑷術后加壓包扎24 h，壓迫止血的同時可避免角膜潰瘍發生。

圖1 35歲女性，提上瞼肌腱膜折疊術矯正雙眼輕度上瞼下垂 a.術前 b.術后10 d 圖2 20歲女性，提上瞼肌腱膜折疊術矯正雙眼中度上瞼下垂 a.術前 b.術后3個月 圖3 30歲女性，提上瞼肌腱膜折疊術矯正雙眼中度上瞼下垂 a.術前 b.術后10個月

除了基本操作外，對患者進行甄別也可提高手術的成功率。本研究患者多為中青年，通過上述方法均使眼部外觀得以美化。雖有文獻指出，老年及重度上瞼下垂患者亦適用于此術（肌力＜4 mm）[10]，但此類患者往往上瞼部同時存在較多的問題，若單行腱膜折疊則療效欠佳，而且在麻醉狀態下更難以判斷矯正量及對稱性[11-13]，因此，不推薦用于老年及重度上瞼下垂的患者。

綜上所述，采用提上瞼腱膜折疊法對輕、中度上瞼下垂的中青年患者進行矯正，具有操作簡單、自身組織損傷小、重瞼弧度流暢、自然等優點，值得在基層醫院廣泛開展。

［1］ Maycock N,MacGregor C,Saunders DA,et al.Long term patientreported benefit from ptosis surgery[J].Eye(Lond),2015,29(7): 872-874.

［2］ 莫曉嵐,蔡茂季,楊秀云.上瞼提肌縮短術聯合改良水平額肌瓣懸吊術治療重度上瞼下垂[J].中華整形外科雜志,2016,32 (6):458-459.

［3］ Litwin AS,Patel B,McNab AA,et al.Blepharoptosis surgery in patients with myasthenia gravis[J].Br J Ophthalmol,2015,99(7): 899-902.

［4］ 趙惠瓊.87例先天性上瞼下垂手術矯正臨床分析[J].大理大學學報,2016,25(4):60-63.

［5］ 劉海鵬.提上瞼肌-Müller′s肌復合體的解剖及其臨床應用研究[D].長春：吉林大學白求恩第一醫院,2014.

［6］ 汪松林.后天腱膜性上瞼下垂的手術治療[J].中國美容整形外科雜志,2015,26(5):262-263.

［7］ 劉治強.提上瞼肌縮短聯合部分瞼板切除術對中重度上瞼下垂的治療效果觀察[J].中國醫藥指南,2016,14(3):166-167.

［8］ 李鳳鳴,謝立信.中華眼科學[M].3版（上冊）.北京:人民衛生出版社,2015:903-905.

［9］ 崔永言,朱輝,鄭海霞,等.上瞼提肌縮短術在重度上瞼下垂治療中的療效觀察[J].中國美容整形外科雜志,2015,26(5): 273-275.

［10］ 石杰,楊軍,楊群,等.眼輪匝肌-提肌腱膜固定技術在重瞼成形術中的應用[J].中國美容整形外科雜志,2015,26(10): 599-601.

［11］ 劉克寒.提上瞼肌短縮術矯治重度上瞼下垂的臨床效果觀察[J].中國醫藥指南,2016,14(8):102-103.

［12］ 黃曉波,宋愈,吳瑩.全麻下提上瞼肌腱膜折疊術矯正輕度先天性上瞼下垂[J].國際眼科雜志,2013,13(9):1901-1902.

［13］ 馬朝霞,鄭素芬.老年性上瞼下垂的術式選擇及其療效觀察[J].中國美容醫學,2015,24(24):23-25.

2016-11-28）

10.3969/j.issn.1673-7040.2017.03.016.

10.3969/j.issn.1673-7040.2017.03.016

蘇州大學附屬第一醫院 燒傷整形科，江蘇 蘇州 215006

沈國良，Email:sdfyysgl@163.com

本文引用格式：秦丹瑩,沈國良,趙小瑜,等.提上瞼肌腱膜折疊矯正輕中度上瞼下垂[J].中國美容整形外科雜志,2017,28(3):176-177.