冠狀動脈血栓高負荷初次經皮冠狀動脈介入治療失敗的急性ST段抬高心肌梗死患者的治療

常書福 朱雯晴 馬劍英 李晨光 戴宇翔 陸浩 葛雷 錢菊英 葛均波

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·臨床研究·

冠狀動脈血栓高負荷初次經皮冠狀動脈介入治療失敗的急性ST段抬高心肌梗死患者的治療

常書福 朱雯晴 馬劍英 李晨光 戴宇翔 陸浩 葛雷 錢菊英 葛均波

目的 觀察因血栓高負荷未能行初次經皮冠狀動脈介入治療(PCI)的急性ST段抬高心肌梗死患者圍術期抗栓治療對擇期PCI的影響。方法 回顧性分析8例急性ST段抬高心肌梗死患者初次行冠狀動脈造影術，因靶血管血栓高負荷不能行支架置入術。分析所有患者圍術期抗栓治療方案、術中處理方案及隨訪情況。 結果 所有8例患者均為男性，平均年齡(51.25±10.81)歲。吸煙史是最常見的危險因素。右冠狀動脈大量血栓堵塞導致急性下壁心肌梗死最多見。3例患者未行PCI，1例僅行單純血栓抽吸，4例患者行血栓抽吸及球囊擴張術。7例患者術中、術后均給予替羅非班治療；術后6例患者給予低分子肝素抗凝；7例患者常規雙聯抗血小板治療(阿司匹林100 mg、每日1次+氯吡格雷75 mg、每日1次或替格瑞洛90 mg、每日1次)，1例患者阿司匹林劑量增加至200 mg，氯吡格雷增加至每日2次。平均(29.00±23.25) d后復查冠狀動脈造影，2例患者因仍存在血栓高負荷，未嘗試行PCI；1例患者因血管扭曲，球囊不能送至閉塞病變處，未能成功置入支架；2例患者因血栓負荷過重，球囊擴張后，未行支架置入術；3例患者成功行支架置入術。結論 急性ST段抬高心肌梗死患者因靶血管血栓高負荷初次開通血管失敗，常規抗栓治療方案對血栓高負荷的清除作用有限，血栓完全機化、擇期PCI的時機尚不清楚，仍需進一步研究探討。

急性ST段抬高心肌梗死； 血栓負荷； 經皮冠狀動脈介入治療； 抗栓治療

對急性心肌梗死患者及早再灌注、恢復冠狀動脈血供是治療的關鍵。隨著藥物研發和介入技術的進步，溶栓和急診直接經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)作為再灌注治療的兩個主要手段可以開通絕大部分患者堵塞的冠狀動脈，恢復再灌注，挽救瀕死心肌，保護心臟功能[1-2]。但仍有少部分患者，由于血栓負荷過重，使用血栓抽吸、冠狀動脈內溶栓等多種方法并不能完全減輕血栓負荷，恢復冠狀動脈血供。本研究擬回顧近6年復旦大學附屬中山醫院此類患者的臨床特點及治療措施方法，為以后此類患者的處理提供經驗借鑒。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2009年1月至2015年12月在復旦大學附屬中山醫院因急性ST段抬高心肌梗死行冠狀動脈造影術的患者。納入的8例患者均為冠狀動脈造影后發現血栓負荷很重，不能行PCI術，或采用多種方法仍不能清除血栓，不能行冠狀動脈支架置入術。

1.2 冠狀動脈造影術

經橈動脈入徑，采用5 F TIG導管或6 F JL3.5、JR4導管行左、右冠狀動脈狀動脈造影。采用血管造影機采集冠狀動脈造影圖像。

1.3 血栓負荷評分(thrombus burden score，TBS)

根據冠狀動脈造影結果，冠狀動脈內血栓嚴重程度分為以下6級[3]：0級，沒有血栓；1級，血栓可能，完全阻塞部位對比劑密度下降、模糊，病變輪廓不規則或者平滑的半月形突起；2級，血栓明確，且最大尺寸小于等于管腔內徑的二分之一；3級，血栓明確，且最大線性尺寸大于管腔內徑的二分之一并小于管腔內徑的2倍；4級，血栓明確，且最大尺寸至少是管腔內徑的2倍；5級，管腔被血栓完全堵塞不能評價。0～5級分別記為0～5分。

1.4 PCI及冠狀動脈內血栓抽吸

根據冠狀動脈形態，選用6 F EBU3.5指引導管送至左冠狀動脈口或JR4、SAL0.75指引導管送至右冠狀動脈口。送0.014 in(1 in=2.54 cm)Runthrough導絲通過閉塞病變至遠段。經指引導管或抽吸導管于靶血管內給予替羅非班及硝酸甘油。

采用Thrombuster Ⅱ(鐘化醫療，日本)手動血栓抽吸導管進行血栓抽吸。根據血管大小選擇非順應性球囊進行擴張。部分患者外周靜脈推注或泵入替羅非班。

1.5 術后抗栓藥物治療

術后常規阿司匹林及氯吡格雷或替格瑞洛、替羅非班抗血小板聚集，低分子肝素抗凝。統計患者術后抗血小板聚集、抗凝藥物的應用品種和時間。

1.6 隨訪

對所有患者住院期間及出院后進行隨訪。出院后隨訪主要采用電話隨訪，收集患者主要不良心血管事件(包括再發心肌梗死、心源性死亡、惡性心律失常、心力衰竭)發生情況。并觀察擇期再次入院行PCI患者的靶血管情況。

1.7 統計學分析

所有數據應用SPSS 15.0統計軟件進行數據處理。正態分布計量資料以均數±標準差表示,計數資料以率或構成比表示。

2 結果

2.1 臨床基線資料(表1)

所有患者均為男性，平均年齡(51.25±10.81)歲。冠心病危險因素包括高血壓病、糖尿病、高脂血癥、吸煙、冠心病家族史，其中吸煙是最常見的危險因素。8例患者中急性下壁心肌梗死最多有6例。所有患者入院后接受常規心肌梗死藥物治療。

2.2 入院輔助檢查(表2)

8例患者入院后進行血常規、肝腎功能、電解質、凝血功能、血脂、心肌標志物輔助檢查。血脂平均值在正常水平，其中高密度脂蛋白膽固醇為(0.87±0.21)mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇為(1.97±0.34)mmol/L，空腹血糖為(5.54±0.73)mmol/L。血小板計數均在正常水平。因自發病至入院時間不同，心肌標志物(肌鈣蛋白T、肌酸激酶同工酶、N末端B型腦鈉肽前體)、纖維蛋白原水平等存在較大差異[肌鈣蛋白T、N末端B型腦鈉肽前體均升高，4例患者肌酸激酶同工酶升高(編號2,4,6,7)，5例患者纖維蛋白原升高(編號1，4，5，7，8)]。

2.3 冠狀動脈造影及PCI特點(表3)

8例患者發病后(8.25±5.25) d行冠狀動脈造影術。下壁心肌梗死最常見的靶血管為右冠狀動脈，前壁心肌梗死的靶血管則是前降支。有2例患者靶血管存在瘤樣擴張。8例患者平均血栓負荷(4.75±0.38)分。3例患者未行PCI，其中1例患者血流恢復正常(編號2)，1例TIMI血流Ⅰ級(編號8)，1例TIMI血流0級(編號3)；1例患者僅進行了血栓抽吸，術后TIMI血流Ⅰ級(編號7)；4例患者除血栓抽吸外，并采用順應性球囊預擴張，但仍有大量血栓殘留在冠狀動脈內，其中3例血流完全恢復至正常，1例TIMI血流恢復至Ⅰ級，未行支架置入術。

2.4 圍術期抗栓治療方案(表4)

8例患者術前治療方案基本一致，阿司匹林100 mg、每日1次，氯吡格雷75 mg、每日1次或替格瑞洛90 mg、每日2次，依諾肝素4000 U、每12 h 1次。術中3例患者使用肝素2500 U，5例患者使用肝素10000 U；7例患者冠狀動脈內使用了替羅非班，8例患者術后替羅非班靜脈維持，最長72 h。術后6例患者繼續低分子肝素抗凝，1例患者(編號2)阿司匹林加量至200 mg、每日1次，氯吡格雷加量至75 mg、每日2次；2例患者(編號1,5)加用西洛他唑治療，1例使用50 mg、每日1次，1例使用50 mg、每日2次口服。

2.5 隨訪結果及后續治療(表5)

8例患者未見不良心血管事件發生，復查超聲心動圖較前無明顯變化。術后1周、2周、1個月、3個月內復查的患者各有2例，第一次冠狀動脈造影后平均(29.00±23.25)d復查冠狀動脈造影。復查造影平均血栓負荷評分(3.63±1.31)分。2例患者因仍存在血栓高負荷，未嘗試行PCI；1例患者因血管扭曲，球囊不能送至閉塞病變處，未能成功置入支架；2例患者因血栓負荷過重，球囊擴張后，未行支架置入術；3例患者成功行支架置入術。

表1 患者的基本特征和臨床資料

表2 患者的入院輔助檢查

注：PLT，血小板計數；FIB，纖維蛋白原；TC，總膽固醇；TG，三酰甘油；HDL-C，高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C，低密度脂蛋白膽固醇；Lp(a)，脂蛋白a；FBG，空腹血糖；HbA1c，糖化血紅蛋白；cTnT，心肌肌鈣蛋白T；CK，肌酸激酶；CK-MB，肌酸激酶同工酶；NT-proBNP，N末端B型腦鈉肽前體

表3 患者冠狀動脈造影及PCI

注：PCI，經皮冠狀動脈介入治療

表4 患者圍術期抗栓治療方案

表5 患者造影隨訪

注：PCI，經皮冠狀動脈介入治療；IVUS，血管內超聲

3 討論

急性ST段抬高心肌梗死患者及時開通靶血管、恢復血供的再灌注治療是最重要的治療原則[1]。冠狀動脈內血栓形成、血管閉塞是急性ST段抬高心肌梗死最常見的表現。通過積極抗血小板治療及血栓抽吸減輕或消除血栓是開通閉塞血管的必要條件。根據血栓負荷評分，0～5分分別指完全沒有血栓到血栓完全堵塞冠狀動脈血管，即血栓嚴重程度由輕到重6級[3]，血栓負荷程度和心肌壞死程度[4]、術后心肌微血管異常灌注及無復流發生率[5]呈正相關。而血栓負荷評分4～5分患者血栓負荷太重，PCI可能并不能完全消除血栓，導致血流不能恢復。本研究回顧性分析既往患者資料，發現8例患者由于血栓負荷評分4～5分，血栓高負荷，不能行PCI或初次PCI(血栓抽吸或球囊擴張)并不能開通血管。對這類患者如何治療清除血栓尚沒有深入研究。

常規雙聯抗血小板治療(阿司匹林聯合氯吡格雷或替格瑞洛)是心肌梗死抗血小板聚集的標準治療方案[6]。行抗血小板治療替格瑞洛是首選，但國內既往只有氯吡格雷可用，近年來替格瑞洛才逐漸應用于臨床。低分子肝素抗凝是抗凝治療的標準治療方案[6]。但常規抗血小板治療和抗凝治療(抗栓)方案對血栓高負荷患者可能并沒有效果，而強化抗凝或者使用華法林抗凝可能對血栓清除有一定效果。本研究中有1例患者抗血小板藥物劑量增加，但效果并不肯定。血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制藥在冠狀動脈造影前并不常規推薦使用，而血栓高負荷患者可靜脈使用替羅非班；直接PCI時，在冠狀動脈內注射替羅非班有助于減少無復流、改善心肌微循環灌注[1,7]，但替羅非班使用的劑量和時間并不統一，特別是血栓高負荷患者。本研究中7例患者術中于冠狀動脈內給予替羅非班，對于減輕冠狀動脈內血栓有即刻效果，但不能完全消除；8例患者術后都靜脈給予替羅非班，多數維持在36 h，最長72 h，但對于長期的消除冠狀動脈內血栓療效并不清楚，仍有患者在隨訪中發現大量血栓[8]。

血栓抽吸是清除血栓的有效方法，可以減輕血栓負荷，降低冠狀動脈微血管功能異常發生率，但遠期效果并不肯定，有可能增加卒中風險，因此不推薦常規應用[9-10];但對于血栓高負荷患者，應考慮使用[9]。本研究中8例患者均使用了手動抽吸導管多次抽吸血栓，可以減輕血栓負荷，但并不能完全消除。對于血栓高負荷的病變，機械血栓抽吸效果可能會好于手動抽吸。因本中心導管室沒有機械血栓抽吸設備，故未使用。此外，采用子母導管技術，以大口徑的指引導管直接抽取血栓是以后值得一試的方法[11]。

本研究中8例患者因就診時間晚或初診醫院無條件行急診PCI術，均過了急診PCI的最佳時機，都是擇期手術。Ke等[12]回顧性分析認為，對于血栓高負荷的ST段抬高心肌梗死患者，與直接支架置入術相比較，早期取栓、擇期再行支架置入術是安全、可行的，1年隨訪左心室功能恢復更好，心血管不良事件發生率更低。近期研究也得出了類似的結論[13]。本研究中3例患者采用了血栓抽吸后擇期再行支架置入術的策略，但擇期處理的時機尚不統一；8例患者初次PCI失敗后復查冠狀動脈造影的時間間隔最短4 d，最長100 d，時間長短和血栓消除并沒有相關性，但2周內再次介入治療效果不佳。但本研究病例數太少，擇期復查的時間相差太大，難以得出統一的結論，因此擇期PCI的時間需要進一步研究探討。

本回顧性研究統計了8例血栓高負荷初次PCI失敗或未行PCI的急性ST段抬高心肌梗死患者，盡管使用了血栓抽吸及替羅非班等治療，血栓清除仍未有較好的效果。而擇期再行PCI，部分患者因血栓高負荷，仍不能行支架置入術。因此，對此類血栓高負荷患者的抗栓治療策略及擇期PCI的時機需進一步深入研究。

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Treatment of acute ST-segment elevation myocardial infarction patients with high thrombus burden and failure primary percutaneous coronary intervention

CHANGShu-fu,ZHUWen-qing,MAJian-ying,LIChen-guang,DAIYu-xiang,LUHao,GELei,QIANJu-ying,GEJun-bo.

DepartmentofCardiology,ZhongshanHospital,FudanUniverstiy,Shanghai200032,China

Correspondingauthor:QIANJu-ying,Email:Qian.juying@zs-hospital.sh.cn

Objective To observe the efficacy of antithrombotic treatment of acute ST-segment elevation myocardial infarction patients with failure primary percutaneous coronary intervention because of high thrombus burden, and its effect on elective percutaneous coronary intervention. Methods Eight acute ST-segment elevation myocardial infarction patients were enrolled, who suffered from failure of primary percutaneous coronary intervention because of high thrombus burden. Summarize the antithrombotic strategies in perioperative and postoperative period, the operative strategies and the follow-up coronary intervention were recorded and reviewed. Results All the patients were male and most of them had acute inferior myocardial infarction with right coronary occluded because of high thrombus burden. Four patients

thrombus aspiration and balloon dilation. One patient received thrombus aspiration and the other three patients did not receive coronary intervention. Tirofiban were given in perioperative period to all the patients.Low molecular weight heparin was given to 6 patients.Dual antiplatelet therapy was given to 6 patients (aspirin 100 mg/day plus clopidogrel 75 mg/day) and 1 patient required up-titration of aspirin to 200 mg/day. Coronary angiography were repeated (29.00±23.25) days later, and the thrombus in the culprit vessels disappeared in two patients, and coronary stent implantation was performed in three patients. Conclusions The routine antithrombotic strategies play limited roles in thrombus clearance in acute ST segment elevation myocardial infarction patients with failure primary percutaneous coronary intervention because of high thrombus burden. The time for the thrombus to be totally organized and the timing of elective percutaneous coronary intervention are still uncertain and need to be further studied.

Acute ST-segment elevation myocardial infarction; Thrombus burden; Percutaneous coronary intervention; Antithrombosis

10.3969/j.issn.1004-8812.2017.06.002

200032 上海，上海復旦大學附屬中山醫院心內科

錢菊英，Email：Qian.juying@zs-hospital.sh.cn

R542.22

2017-01-05)