三維超聲引導下經房間隔穿刺消融左心室前乳頭肌室性早搏

龍德勇 孫莉萍 王琎 喻榮輝 湯日波 桑才華 蔣晨曦 李松南 胡宇才 杜昕 董建增 馬長生

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·臨床研究·

三維超聲引導下經房間隔穿刺消融左心室前乳頭肌室性早搏

龍德勇 孫莉萍 王琎 喻榮輝 湯日波 桑才華 蔣晨曦 李松南 胡宇才 杜昕 董建增 馬長生

目的 探討左心室前乳頭肌起源的室性早搏(premature ventricular contraction, PVC)消融特征。方法 納入2015年1月至2016年6月北京安貞醫院收治的10例左心室前乳頭肌起源的PVC/室性心動過速(ventricular tachycardia，VT)，采用三維電解剖標測系統聯合三維心腔內超聲技術，術中經三維超聲證實有效靶點位于左心室前乳頭肌，完成電生理標測和消融。分析該部位起源的PVC/VT的心電圖特征、腔內靶點圖特點、解剖結構等消融特點。結果 10例患者均成功消融，隨訪12個月1例復發，均未出現相關并發癥。靶點分別位于乳頭肌近腱索處1 例、中段4例及基底部5例;7例位于間隔前乳頭肌，3例位于游離壁乳頭肌;1例穿刺右側股動脈，9例經右側股靜脈入徑，穿刺房間隔順行法消融成功。早搏QRS波時限(152.80±11.72)ms，其中6 例患者在PVC/VT時靶點處可記錄到提前的高頻電位。結論 左心室前乳頭肌起源PVC/VT心電圖有別于左前分支起源PVC/VT的特征，經房間隔穿刺途徑容易到達靶點位置，應用三維超聲可準確定位左心室前乳頭肌起源室性心律失常消融靶點。

前乳頭??； 三維超聲； 房間隔穿刺

室性早搏/室性心動過速(premature ventricular contraction/ventricular tachycardia， PVC/VT)是近年心臟電生理研究的熱門領域，起源于乳頭肌這一特殊結構的室性心律失常因其解剖結構和獨特的電生理特征，逐漸受到關注。本文旨在探討左心室前乳頭肌(left anterior papillary muscle，LAPM)起源的PVC/VT消融特征和應用三維電解剖標測系統(CARTO3，biosense webster)聯合三維超聲技術(cartosound)在治療這一心律失常方面的優勢。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入2015年1月至2016年6月北京安貞醫院所有三維超聲證實為LAPM起源的PVC/VT患者共10例。9例患者為初次手術，1例曾在外院于二維X線指導下采用非鹽水灌注導管消融失敗。10例患者均完善常規術前檢查、心電圖和心臟超聲。術前停用抗心律失常藥物至少5個半衰期。

1.2 電生理研究

1.2.1 模型構建 經左股靜脈穿刺，置入11 F Cordis短鞘，經短鞘送三維超聲導管(SoundStar導管，強生公司，美國)至中位右心房，在貼近間隔峽部進行呼吸門控訓練，訓練完成后構建心室模型。構建右心室：足位(INF)下超聲扇面1點鐘方向，此扇面為Homeview扇面，構建超聲下Homeview扇面、間隔扇面、游離壁扇面下的右心室及右心室流出道解剖結構，初步構建右心室及右心室流出道。構建左心室及乳頭?。撼暽让骘@示右心室流出道長軸扇面，旋轉超聲導管扇面由左心室頂部下壓至左心室底部，選取乳頭肌清晰扇面，構建左心室前乳頭肌、后乳頭肌長軸解剖模型(長軸扇面)。將超聲導管卡于右心室流出道下His束附近。順時鐘方向旋轉超聲導管手柄，可見扇面由心尖至基底部，選取清晰扇面構建LAPM、后乳頭肌短軸解剖模型(短軸扇面)。長軸、短軸結合，構建左心室及乳頭肌解剖模型(圖1)。超聲下建立LAPM模型后，分析靶點解剖學特征。

圖1 構建左心室乳頭肌解剖模型 A：超聲下可見乳頭肌清晰形態；B：三維標測系統下直接以超聲引導建立左心室和乳頭肌模型

1.2.2 標測和消融 采用Navistar Smart Touch導管(強生公司，美國)，PVC/VT發作下進行激動標測，標記最早激動點，記錄心電特征。于最早激動點消融至少60 s，至PVC不再出現或VT終止，由三維超聲同步證實最終消融有效靶點的部位。靜脈滴注異丙腎上腺素并觀察10 min，確定PVC/VT消失，視為手術終點。分析心電特征并統計QRS波寬度和形態特征，起源部位的腔內電位特征。

1.3 隨訪

全部患者隨訪6個月。不同患者3個月、6個月、12個月時分別行24 h動態心電圖(Holter)檢查，結合癥狀，確認有無心律失常發作。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 消融情況

共收治10例起源于LAPM的PVC/VT患者，其中男性6例，平均年齡(47.1±10.59)歲(表1)。10例患者全部消融成功，消融靶點由三維超聲同步證實位于LAPM(圖2)。采用35 W、43℃、冷鹽水灌注下消融，累積消融時間(106.7±23.9)s。所有患者隨訪12個月，1例患者復發，所有患者均無相關并發癥發生。

2.2 解剖學分析

1例穿刺右側股動脈，9例經右側股靜脈入徑穿刺房間隔進入左心室達到消融靶點。消融靶點7例位于間隔前乳頭肌，3例位于游離壁乳頭??；消融靶點5例位于乳頭肌基底部，1例臨近腱索端，4例位于乳頭肌中段(圖3)。

表1 患者基本信息

注：PVC，室性早搏；VT，室性心動過速；CAD，冠狀動脈疾??；HP，幽門螺旋桿菌

圖2 消融時超聲同步觀察消融導管位于乳頭肌位置，貼靠良好

圖3 前乳頭肌分段示意圖 前乳頭肌從腱索到基底部均分為三段：腱索端、中段和基底部，圖中分別標注了各部位心律失常的發生例數

2.3 心電圖分析

10例體表心電圖PVC/VT QRS波均呈右束支傳導阻滯(RBBB)圖型，伴電軸右偏且向下。肢體導聯：Ⅰ與aVL導聯呈rS型；Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯主波向上，Ⅱ導聯rS或Rs型，Ⅲ導聯呈qR型，aVF導聯R波為主，正向波幅度高于竇性心律圖；aVR導聯呈qR型，aVL導聯呈rS型。胸導聯：V1、V2導聯呈qR型，V2導聯q波更小，V4～V6導聯正負雙向，負向波依次加深。QRS波時限(152.80±11.72)ms，下壁導聯和V1、V2導聯可見切跡(圖4)。10例患者消融有效靶點處，4例記錄不到高頻電位，6例可記錄到高頻電位(圖5)。

3 討論

乳頭肌起源的心律失常約占室性心律失常的5%。起源于前乳頭肌的心律失常更少見[1-4]。LAPM位于左心室外側壁，從腱索到心室壁等分為三段(圖3)，靠近腱索處為腱索端，靠近游離壁側為基底部?；撞繉拸V，覆蓋前側壁、側壁和后側壁。

圖4 室性早搏、室性心動過速發作時體表心電圖特征，并與對應竇性心律對比

圖5 消融有效靶點的電位圖，可見負向起始的高頻電位

3.1 起源于LAPM的PVC/VT的電生理特點

LAPM與左前分支解剖位置臨近，心電圖有時相似難以區分，有將LAPM起源的PVC/VT當成左前分支VF反復在室間隔區標測浦肯野電位消融失敗的情況發生[5]。Good等[3]研究結果表明，LAPM起源的PVC/VT體表心電圖QRS波呈RBBB圖形伴電軸右偏且朝下，較既往研究的臨近左前分支起源PVC/VT的QRS波更寬大，這個可以作為心電圖上區分二者的依據。

10例患者消融的有效靶點處，4例記錄不到高頻電位，6例可記錄到高頻電位。Doppalapudi等[6]認為左后分支VT，無論在竇性心律下還是VT時,其前面均有浦肯野電位，而乳頭肌PVC，只在竇性心律下部分可記錄到浦肯野電位，室性心律失常時則不能記錄到浦肯野纖維，從而推測乳頭肌PVC并非浦肯野纖維起源，是起源于肌肉組織。但Good等[3]認為部分可記錄到類似浦肯野纖維的高頻電位，Yokokawa等[7]則認為這種高頻電位是消融成功的重要標志。本研究支持此觀點，發現仍有部分PVC成功靶點處存在高頻電位，但其與傳統浦肯野纖維電位存在區別，振幅更低且碎裂，并非傳統浦肯野纖維，可能是預測成功消融的特征性靶點，其成分可能為此處的肌肉組織異常興奮所致[8]，但這個假說尚需進一步研究證實。

3.2 起源于LAPM的PVC/VT的消融特點

LAPM解剖學特點：LAPM為椎形肌肉組織，導管懸空難以穩定貼靠；前組乳頭肌臨近心室側壁、心室中腱索、瓣膜等結構影響導管貼靠和到位，因此導致在該區域內導管操作困難，乳頭肌之間、心室前側壁縫隙樣結構，僅憑電位和模糊解剖指示，導管到位后再次精確回到原始位置有難度。三維超聲技術是二維影像和三維標測的結合，更重要在于超聲直視乳頭肌清晰可靠，而且可以在三維標測系統中將乳頭肌三維結構準確地重建出來，同時三維模型和超聲扇面下同步確認導管位置，明確標測和消融位點，到底是位于乳頭肌的基底部還是其他部位，并且允許在三維和心臟超聲切面上同時標定靶點位置，以便之后實現反復精確到位，實現嘗試不同導管到位方式以尋求最佳穩定貼靠消融。這是三維超聲導管優于普通二維超聲的地方[5,9]。

已有報道顯示，穿刺房間隔法導管貼靠更好，但到達乳頭肌的中間及心尖段(左心室乳頭肌的基底段)時需使用逆行穿刺動脈進入法[5,10]。前乳頭肌PVC/VT的射頻消融多采用動脈逆行法。逆行法即時成功率100%，但存在40%的復發率[11]。本研究，多數采用順行穿刺房間隔法完成，提示該途徑可能是消融此類心律失常的重要方法?？紤]到前乳頭肌更靠近左側游離壁，順行后經過二尖瓣環結構支撐導管，更有利于導管的穩定。

相比于左前分支起源的PVC，LAPM PVC/VT時QRS波更寬且存在頓挫。LAPM PVC/VT發生心律失常時靶點圖部分存在不同于浦肯野電位的高頻電位，可能是消融成功的指示電位。三維超聲技術有助于展示乳頭肌構型，確認消融靶點和到位。前乳頭肌PVC順行穿刺房間隔到位消融貼靠穩定，推薦采用此入徑消融此處心律失常。

本研究的樣本量有限，但心電圖特征的共性較為明顯，具有參考意義；由于樣本量少且隨訪時間不長，目前未發現乳頭肌功能不良、房室瓣反流、血栓栓塞等并發癥，但仍需更長期的隨訪和觀察更多的病例。

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Three-dimensional ultrasound guided catheter ablation of premature ventricular components originating from left anterior ventricular papillary muscles via transspetal puncture

LONGDe-yong,SUNLi-ping,WANGJin,YURong-hui,TANGRi-bo,SANGCai-hua,JIANGChen-xi,LISong-nan,HUYu-cai,DUXin,DONGJian-zeng,MAChang-sheng.

DepartmentofCardiology,BeijingAnzhenHopital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100029,China

Objective To investigate ablation characteristics of PVC/VT originating from left ventricle anterior papillary muscles. Methods This study included 10 patients of PVC/VT originating from left ventricle anterior papillary muscles from January 2015 to June 2016 in Beijing Anzhen Hospital. Electrophysiological mapping and radiofrequency ablation were completed using three-dimensional anatomical mapping system combined with three-dimensional intracardiac ultrasound technology. ECG and abaltion target diagram characteristics as well as the special anatomy were explored. Results All the 10 patients were successfully ablated and followed up for 12 months.One patient had recurrence within 12 months and no complications were recorded. The target sites localized at the tip (n=1),middle portion(n=4)or the base(n=5)of the LV-APM.Among 7 patients, the target sites were located at the anterior septal papillary muscle and in 3 patients were located in the free papillary muscle.9 patients were successfully ablated via anterograde trans-septal catheterization after the failure of retrograde approach. Premature QRS wave time were 152.80±11.72 ms and 6 patients presented sharp potential at the targets during PVC/VT.Conclusions PVC/VT originating from left ventricle anterior papillary muscles have similar ECG and diagram characteristics that is different from which originating from left anterior fascicle. It is recommended to get the target via transseptalpuncure approach. Ablation target could be clearly positioned by three-dimensional intracardiac ultrasound technology.

Papillary Muscles； Cartosound； Transseptal puncture

10.3969/j.issn.1004-8812.2017.06.004

北京市博士后基金支持(2015ZZ-64)

100029 北京，首都醫科大學附屬北京安貞醫院心內科

龍德勇與孫莉萍對本文具有同等貢獻

R541.7 R654.2

2017-03-18)